Приложение N 1. Заявление о заключении соглашения об установлении сервитута в отношении земельного участка, находящегося в муниципальной собственности, а также государственная собственность на который не разграничена

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Заключение соглашения об установлении
сервитутов в отношении земельных
участков, находящихся в муниципальной
собственности, а также государственная
собственность на которые не разграничена"

                                Руководителю Комитета имущественных

                                отношений Администрации

                                городского округа Сызрань

                                ____________________________________

                                     (наименование руководителя

                                      и уполномоченного органа)

                                ____________________________________

                                 (для юридических лиц: наименование,

                                ____________________________________

                                   место нахождения, ОГРН, ИНН <1>)

                                ____________________________________

                                  (для физических лиц: фамилия, имя

                                      и (при наличии) отчество,

                                ____________________________________

                                 дата и место рождения, адрес места

                                     жительства (регистрации))

                                ____________________________________

                                       (реквизиты документа,

                                     удостоверяющего личность,

                                ____________________________________

                                    наименование, серия и номер,

                                            дата выдачи

                                ____________________________________

                                   наименование органа, выдавшего

                                              документ)

                                ____________________________________

                                       (номер телефона, факс)

                                ____________________________________

                                    (почтовый адрес и (или) адрес

                                     электронной почты для связи)

Заявление
о заключении соглашения об установлении сервитута в отношении земельного участка, находящегося в муниципальной собственности, а также государственная собственность на который не разграничена

Прошу заключить соглашение об установлении сервитута   в   отношении

земельного участка/части  земельного   участка (нужное подчеркнуть),

имеющего кадастровый номер _______________________________ для целей

(нужное подчеркнуть): размещения   линейных   объектов,   сооружений

связи, специальных информационных знаков и защитных  сооружений,  не

препятствующих   разрешенному   использованию   земельного  участка;

проведения изыскательских   работ;   ведения   работ,   связанных  с

пользованием недрами, на срок ________________. Выражаю согласие  об

установлении сервитута в   отношении   части   земельного   участка,

находящегося в муниципальной  собственности, а также государственная

собственность на который не разграничена,  без   проведения работ, в

результате которых обеспечивается подготовка документов,  содержащих

необходимые для осуществления государственного  кадастрового   учета

сведения о   части   земельного   участка,   в   отношении   которой

предполагается     установить     сервитут,    без     осуществления

государственного кадастрового  учета   указанной   части  земельного

участка и без государственной регистрации ограничения (обременения),

возникающего в связи с установлением данного сервитута <2>.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) схема границ сервитута на кадастровом плане территории;

2) документ, подтверждающий полномочия   представителя  заявителя (в

случае если с заявлением о заключении соглашения   об   установлении

сервитута обращается представитель заявителя).

Результат предоставления муниципальной услуги в форме документа   на

бумажном носителе прошу (нужное подчеркнуть):

а) вручить лично;

б) направить по месту фактического проживания (месту нахождения)   в

форме документа на бумажном носителе.

Я, ________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (без сокращений) заявителя)

проживающий (ая) по адресу ________________________________________,

                            (адрес регистрации по месту жительства)

паспорт серия ________, номер _______________, выданный ____________

_____________________________________________________ ______________

                      (кем выдан)                      (дата выдачи)

в соответствии с Федеральным законом   от   27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие:

Администрации   городского   округа   Сызрань   Самарской   области,

находящейся по адресу: ____________________________________________,

Комитету имущественных отношений Администрации городского округа

Сызрань, находящемуся по адресу: __________________________________,

Муниципальному бюджетному   учреждению   городского   округа Сызрань

"Многофункциональный      центр   предоставления   государственных и

муниципальных услуг", находящемуся по адресу: _____________________,

на обработку моих персональных данных, а  именно:    фамилия,   имя,

отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес   регистрации  по

месту жительства (пребывания), адрес фактического  места проживания,

сведения о документах (паспорт, свидетельство о  регистрации   права

собственности и др.), серия, номер, дата выдачи, кем выданы, а также

иные сведения, необходимые для предоставления муниципальной  услуги,

содержащиеся в заявлении и представленных документах.

Обработка вышеуказанных персональных   данных будет осуществляться с

использованием, а  также   без  использования средств автоматизации,

включая сбор,  систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение

(обновление, изменение), получение от третьих лиц, распространение и

уничтожение.

Цель обработки персональных данных:   предоставление   муниципальной

услуги.

Согласие вступает в силу со дня его  подписания   и   действует   до

истечения сроков хранения соответствующей информации или документов,

содержащих указанную информацию, определяемых   в   соответствии   с

законодательством Российской Федерации.

Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании   моего

письменного заявления <3>.

_____________  _____________________________________________________

 (подпись)      (фамилия, имя и (при наличии) отчество подписавшего

                лица, наименование должности подписавшего лица либо

                   указание на то, что подписавшее лицо является

                          представителем по доверенности)

                               (для юридических лиц)

<1> ОГРН и ИНН не указываются в отношении иностранных юридических лиц.

<2> Может быть указано лишь при установлении сервитута при отсутствии государственного кадастрового учета части земельного участка, в отношении которой устанавливается сервитут, и в случае обращения с заявлением об установлении сервитута на срок до трех лет.

<3> Указывается в случае, если заявителем является физическое лицо.