Приложение N 1. Заявления на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Приложение N 1
к Регламенту

                                                        (бланк заявления)

__________________________________________

    Реквизиты заявителя (наименование,

__________________________________________

 адрес местонахождение) - для юридических

__________________________________________

лиц, фамилия, имя, отчество (при наличии),

__________________________________________

  адрес места жительства - для физических

__________________________________________

   лиц и индивидуальных предпринимателей

Исх. От _______ N ________________

Поступило в Департамент

городской среды

Администрации города Тобольска

     Дата _____ N ________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ (1)

            на получение специального разрешения на движение

             по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или)

                крупногабаритного транспортного средства

Наименование - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей, адрес, телефон и адрес электронной почты (при наличии) владельца транспортного средства
ИНН, ОГРН/ОГРНИП владельца транспортного средства
Маршрут движения
Вид перевозки (межрегиональная, местная)
На срок				по
На количество поездок
Характеристика груза (при наличии груза):	Делимый		да			нет

Наименование (2)				Габариты (м)			Масса (т)
Длина свеса (м) (при наличии)
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный номер транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)
Параметры транспортного средства (автопоезда)
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)			Масса тягача (т)			Масса прицепа (полуприцепа) (т)
Расстояния между осями (м)
Нагрузки на оси (т)
Габариты транспортного средства (автопоезда):
Длина (м)	Ширина (м) (	Высота м)	Минимальный радиус поворота с грузом (м)
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)
Банковские реквизиты
Оплату гарантируем
(должность)		(подпись)			(Фамилия, имя, отчество (при наличии)

-----------------------------

     (1)  Заявление заполняется с учетом требований установленных пунктом

8  Порядка  выдачи  специального  разрешения на движение по автомобильным

дорогам  тяжеловесного  и (или) крупногабаритного транспортного средства,

утвержденного Приказом Минтранса России от 05.06.2019 г. N 167

     (2)  Указывается полное наименование груза, основные характеристики:

марка,  модель,  описание  индивидуальной  и  транспортной  тары  (способ

крепления)