Приложение N 3. Оказание медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде на территории Республики Бурятия

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Бурятия
от 20.02.2021 N 140-ОД

Оказание медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде на территории Республики Бурятия

1. Медицинская помощь женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде оказывается в соответствии с:

- приказом Минздрава России от 20.09.2020 N 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" с соблюдением схемы маршрутизации, утверждённой настоящим приказом,

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Вместо "от 20.09.2020 N 1130н" имеется в виду "от 20.10.2020 N 1130н"

- приказом Минздрава Бурятии от 25.12.2020 N 1149-ОД "Об утверждении порядка проведения оценки антенатального развития на территории Республики Бурятия",

- приказом Минздрава Бурятии от 08.06.2015 N 842-ОД "Об утверждении порядка взаимодействия акушерского дистанционного консультативного центра ГАУЗ "Республиканский перинатальный центр МЗ РБ" с медицинскими организациями Республики Бурятия",

- актуальным приказом Минздрава Бурятии, регламентирующим маршрутизацию пациентов при оказании специализированной медицинской помощи в экстренной форме в медицинских организациях г. Улан-Удэ,

- клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, согласованными с главными внештатными специалистами Министерства здравоохранения Российской Федерации и утвержденными Минздравом России, размещенными на официальном сайте Минздрава России в разделе "Полезные ресурсы", подраздел "Электронный рубрикатор клинических рекомендаций" (http://cr.rosminzdrav.ru/).

2. Ведение медицинской документации осуществляется в соответствии с:

- приказом Минздрава России от 15.12.2014 N 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемой в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению",

- приказом Минздрава Бурятии от 24.03.2014 N 400-ОД "О правилах заполнения медицинской документации, используемой в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях взрослому населению",

- приказом Минздрава Бурятии от 12.02.2020 N 72-ОД "Об утверждении типовых форм медицинской документации, оформляемой при оказании медицинской помощи женщинам в период беременности, родов, послеродовый период" и Порядком оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология".

3. Диспансерное наблюдение беременных осуществляется в медицинской организации по месту регистрации (по месту жительства) или по выбору женщины, согласно ст. 21 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", приказу Минздрава России от 26.04.2012 N 406н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи" врачами-акушерами-гинекологами, а в случае их отсутствия - акушерками, фельдшерами или медицинскими сестрами.

В случае возникновения осложнений беременности обеспечивается консультация врачом-акушером-гинекологом и врачами-специалистами по профилю заболевания, в том числе с применением телемедицинских консультаций.

4. Акушерки, фельдшера, медицинские сестры ФАП, ФП, ВА в период диспансерного наблюдения беременных и родильниц обеспечивают:

4.1. диспансерное наблюдение, в том числе выделение групп риска в целях предупреждения и раннего выявления осложнений беременности, родов, послеродового периода;

4.2. направление беременных женщин в центральную районную больницу после постановки на диспансерный учет, заполнения медицинской документации для их клинико-лабораторного обследования и осмотра врачами-специалистами, затем врачом-акушером-гинекологом не позднее 7-14 дней с момента первичного обращения, в кабинеты антенатальной охраны плода для выявления нарушений роста и развития плода, в том числе наличие ХА и ПРП согласно установленным срокам;

4.3. профилактику и раннюю диагностику акушерских осложнений, а также при возникновении осложнений - обеспечение консультации врачом-акушером-гинекологом и/или врачом специалистом по профилю заболевания, в том числе с применением телемедицинских консультаций;

ГАРАНТ:

Нумерация подпунктов приводится в соответствии с источником

4.5. выявление осложнений и направление на стационарное лечение по согласованию с врачом акушером-гинекологом при наличии показаний, в том числе контроль своевременной госпитализации;

4.6. контроль своевременного выполнения беременной рекомендаций и назначений врачей, осуществление дородового и послеродового патронажа, обеспечение взаимодействия в обследовании и лечении между женской консультацией и другими медицинскими организациями;

4.7. передачу информации о состоянии беременных врачу-акушеру-гинекологу каждые 7 дней;

4.8. динамическое наблюдение за родильницами в течение всего послеродового периода (6 недель);

4.9. проведение психопрофилактической подготовки беременных женщин к родам, в том числе подготовка семьи к рождению ребенка;

4.10. выполнение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий для обеспечения безопасности и предотвращения распространения инфекций.

5. Все беременные осматриваются заведующей женской консультацией (районным врачом-акушером-гинекологом) в следующие сроки:

- до 12 недель беременности - для решения вопроса о возможности вынашивания беременности по результатам клинико-лабораторного обследования и в соответствии с заключениями профильных врачей-специалистов;

- до 20 недель беременности - для окончательного заключения о возможности вынашивания беременности с учетом состояния беременной женщины и плода;

- в 35-36 недель - для решения вопроса о сроке, способе родоразрешения, определения группы акушерского стационара для родоразрешения, необходимости и сроках плановой госпитализации.

6. У всех беременных, состоящих на диспансерном учёте в медицинских организациях, трижды за беременность (при постановке на учёт, в 30 и 36 недель гестации) оценивается степень перинатального риска с применением шкалы перинатального риска, утверждённого настоящим приказом.

7. В течение семи рабочих дней после постановки на диспансерный учёт по беременности все медицинские организации, независимо от формы собственности, передают сведения о беременной группы высокого риска посредством электронной связи (защищённый канал) в акушерский дистанционный консультативный центр (далее - АДКЦ) РПЦ. В медицинских организациях ведётся журнал консультаций с АДКЦ РПЦ, где указывается дата и время консультации, диагноз, рекомендации, Ф.И.О. консультанта. Беременные из группы высокого риска акушерских и перинатальных осложнений (далее - беременные группы высокого риска) еженедельно мониторируются специалистами АДКЦ РПЦ посредством электронной связи, телемедицинской консультации.

8. Беременные группы высокого риска направляются в консультативно-диагностическое отделение (далее - КДО) РПЦ на консультативный прием для беременных в соответствие с Приложением N 12 настоящего приказа с направлением, в котором указана цель консультации, а также с надлежаще заполненной обменной картой беременной, содержащей все результаты обследования и заключения врачей-специалистов.

9. В сроке 11-14 и 19-21 недель беременности проводится оценка антенатального развития плода с целью выявления таких нарушений, как пороки развития плода (далее - ПРП), хромосомные аномалии (ХА), задержка роста плода (ЗРП), риска преждевременных родов и преэклампсии, согласно приказа Минздрава Бурятии от 25.12.2020 1149-ОД "Об утверждении порядка проведения оценки антенатального развития на территории Республики Бурятия".

10. В случае выявления у беременной женщины высокого (1/100 и выше) риска ХА и/или ПРП в сроке 11-14 недель беременности, пациентка направляется в кабинет антенатальной охраны плода III уровня (РПЦ) для уточнения диагноза посредством селективного УЗИ и возможным перерасчетом индивидуального риска рождения ребенка на основе данных проведенного УЗИ.

11. В случае подтверждения высокого (1/100 и выше) риска ХА и/или при ПРП, ассоциированных с ХА, или выявлении ПРП, пациентка направляется на консультацию врача-генетика для решения вопроса о возможности проведения инвазивного обследования в условиях медико-генетической консультации (далее - МГК), проведения пренатальной генетической диагностики и вынесения заключения врача-генетика.

12. В случае подтверждения диагноза ХА и/или ПРП рекомендации по дальнейшей тактике ведения беременности предоставляются консилиумом врачей, согласно приказу Минздрава Бурятии от 03.03.2020 N 109 "О создании перинатального консилиума". Протокол перинатального консилиума и результат генетического исследования и/или заключение врача-генетика выдаются беременной, а также направляются лечащему врачу по защищенному каналу связи для размещения в обменной и индивидуальной карте беременной. При наличии у плода ПРП, несовместимого с жизнью, и/или наличии сочетанных пороков с неблагоприятным прогнозом для жизни и здоровья новорожденного, при ХА, ПРП, приводящих к стойкой потере функций организма вследствие тяжести и объема поражения, при отсутствии эффективных методов лечения, беременной предоставляется информация о возможности искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям.

13. Решение о наличии показаний для искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям со стороны матери в сроке гестации до 21 недели включительно принимается врачебной комиссией медицинской организации, осуществляющей диспансерное наблюдение беременной женщины, или медицинской организацией, осуществляющей стационарное лечение беременной женщины, в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 03.12.2007 N 736 "Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности".

Искусственное прерывание беременности в сроке до 22 недель беременности при наличии медицинских и социального показаний проводится в гинекологическом отделении РПЦ на основании решения врачебной комиссии.

14. При наблюдении за беременными, кроме оценки перинатальных факторов риска, выделяют особые группы пациенток, требующих индивидуального плана ведения на основании анамнеза, течения и осложнений беременности, а также при высоком риске (1/100 и менее) результатов скрининга в сроках 11-14 недель.

14.1. Беременные с риском преждевременных родов:

- 1 и более преждевременных родов в анамнезе;

- 1 и более поздних выкидышей в анамнезе;

- 2 и более абортов;

- высокий паритет > 4 родов;

- конизация/ампутация шейки матки;

- возраст <18 лет или > 34 лет;

- низкий социально-экономический статус;

- многоплодная/индуцированная беременность;

- алкогольная/никотиновая интоксикация;

- инфекция (вагинит, бактериальный вагиноз, бессимптомная бактериурия, пародонтит);

- многоводие;

- маточные кровотечения (перманентная угроза прерывания, ПОНРП, предлежание плаценты;

- ИНН;

- тяжелая экстрагенитальная патология;

- хирургические вмешательства и травмы при настоящей беременности;

- высокий риск недонашивания по результатам скрининга в сроке 11-13,6 недель (1/100 и менее);

Беременные данной группы, мониторируются в АКДЦ РПЦ как беременные высокого риска, для них составляется индивидуальный план ведения беременности с учетом риска преждевременных родов и проводятся меры профилактики преждевременных родов:

- скрининг и лечение бессимптомной бактериурии и вагинальной инфекции;

- УЗ-цервикометрия с 15-16 до 24 недель беременности с кратностью 1 раз в I-II недели, при наличии показаний - наложение шва, установка акушерского пессария при ИЦН;

- назначение препаратов прогестерона.

14.2. Беременные с высоким риском развития преэклампсии:

- указание на раннюю и/или тяжелую преэклампсию в анамнезе;

- семейный анамнез преэклампсии;

- ХАГ;

- многоплодие;

- сахарный диабет, ожирение;

- антифосфолипидный синдром, мутация фактора Лейдена;

- беременность после вспомогательных репродуктивных технологий;

- поздний репродуктивный возраст;

- первая беременность;

- хронические заболевания почек, заболевания соединительной ткани;

- чрезмерная прибавка веса при данной беременности;

- высокий риск преэклампсии по данным по результатам скрининга в сроке II - 13,6 недель (1/100 и менее);

Беременным группы высокого риска по развитию преэклампсии рекомендовано:

- назначить пероральный прием ацетилсалициловой кислоты с 12 недель беременности до 36 недель беременности по 150 мг./день;

- при низком потреблении кальция (менее 600 мг./сутки) рекомендовано назначить пероральный прием препаратов кальция на протяжении всей беременности в дозе 1 г/день;

- ежедневный самостоятельный мониторинг АД на протяжении всей беременности;

- ультразвуковая допплерография маточно-плацентарного кровотока во время II УЗ-скрининга (в сроке 18-20,6 недель беременности) и в 3-м триместре беременности (в сроке 30-34 недели беременности);

- информировать о тревожных симптомах.

Беременные данной группы, мониторируются в АКДЦ РПЦ как беременные высокого риска.

14.3. Беременные с высоким риском развития ЗРП:

- рутинное измерение ОЖ, ВДМ и ведение гравидограммы при каждой явке - после 20 недель;

- определение ЧСС плода с помощью фетального доплера после 12 недель, акушерского стетоскопа после 20 недель;

- опрос на предмет характера шевелений плода;

- УЗИ в скрининговые сроки, КТГ с 33 недель беременности с кратностью 1 раз в 2 недели.

Беременным данной группы риска составляется индивидуальный план ведения с учетом риска развития ЗРП и своевременно проводятся диагностические мероприятия: селективное УЗИ, допплерометрия и КТГ.

15. В случае, если беременная не прошла комбинированный пренатальный скрининг первого этапа, то в сроке 16-18 недель гестации проводится забор крови на альфа-фетопротеин, свободну бета-единицу ХГЧ, свободный эстриол; затем образец крови с направлением установленного образца передается в клинико-диагностическую лабораторию (далее - КДЛ) РПЦ; при выявлении высокого риска ХА и/или ПРП показана консультация врача-генетика.

16. Всем беременным проводится психопрофилактическая подготовка к родам, в том числе подготовка семьи к рождению ребёнка, к грудному вскармливанию.

17. Обеспечение медико-социальной поддержки беременных, оказавшихся в трудной жизненной ситуации, в том числе несовершеннолетним беременным осуществляется в кабинетах медико-социальной поддержки в медицинских организациях, а также в кабинете медико-социальной поддержки женщин, оказавшихся в трудной жизненной ситуации РПЦ.

18. В дневной стационар направляются женщины для оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" в сроке беременности до 22 недель гестации (за исключением проведения лечебнопрофилактических мероприятий по изосенсибилизации до 36 недель) и в послеродовом периоде, нуждающиеся в оказании медицинской помощи, не требующие круглосуточного наблюдения и лечения, а также для продолжения наблюдения и лечения после пребывания в круглосуточном стационаре. Правила организации деятельности дневного стационара регламентированы приказом Минздрава Бурятии от 09.12.2015 N 1669-ОД "Об организации деятельности дневных стационаров медицинских организаций".

19. Врачи женских консультаций формулируют полный клинический диагноз, заполняют листок маршрутизации (Приложение N 4) и определяют место планового родоразрешения в сроке беременности 35-36 недель с учетом анамнеза, течения беременности, оценки риска осложнений дальнейшего течения беременности и родов. Беременная и члены ее семьи ознакамливаются с листком маршрутизации, информируются врачом-акушером-гинекологом о медицинской организации, в которой планируется родоразрешение, подписывают листок маршрутизации в 35-36 недель беременности.

20. Врачи женских консультаций осуществляют плановое направление беременных на родоразрешение в акушерский стационар с учетом степени риска акушерских и перинатальных осложнений в соответствии с листком маршрутизации по согласованию с АКДЦ РПЦ за 10-14 дней до ожидаемого срока родов.

21. При направлении беременной на госпитализацию (в том числе в родах) учитывается желание пациентки по выбору медицинской организации в пределах установленной группы учреждения родовспоможения.

22. В случае, если беременная выбывает с места диспансерного наблюдения в другую медицинскую организацию, в том числе временно, акушерка передаёт информацию о беременной по новому адресу с записью в индивидуальной и обменной картах беременной, с указанием даты, времени, Ф.И.О. лица, принявшего информацию.

23. Для оказания медицинской помощи в стационарных условиях беременным, не имеющим прямых показаний для направления в отделение патологии беременности, но нуждающихся в медицинском наблюдении для предотвращения развития возможных осложнений, беременная направляется в отделение (койки) акушерского ухода для беременных согласно приказу Минздрава Бурятии от 27.12.2016 N 1998-ОД "Об открытии отделения (коек) акушерского ухода в государственных медицинских организациях Республики Бурятия в 2017 году".

24. Стационарный этап оказания медицинской помощи при осложнениях беременности осуществляется в отделениях (койках) патологии беременности учреждений I уровня, в ГАУЗ "Городской перинатальный центр г. Улан-Удэ", ГАУЗ "Республиканский перинатальный центр МЗ РБ" согласно группе риска акушерских и перинатальных осложнений.

25. В акушерских стационарах рекомендуются семейно-ориентированные (партнерские) роды.

В процессе родов необходимо ведение партограммы.

В течение родов и в первые дни после рождения выполняется комплекс мероприятий, направленных на профилактику гипотермии новорожденных.

В родильном зале при отсутствии противопоказаний рекомендуется обеспечить первое прикладывание ребенка к груди не позднее 1,5-2 часов после рождения продолжительностью не менее 30 минут, также рекомендуется поддержка грудного вскармливания.

26. В послеродовых отделениях рекомендуется совместное пребывание родильниц и новорожденных, свободный доступ членов семьи к женщине и ребенку.

Рекомендуемое время пребывания родильницы в медицинской организации после физиологических родов - 3 суток, при неосложненном течении послеоперационного периода после кесарева сечения - 4 суток.

Перед выпиской родильнице проводится УЗИ органов малого таза.

27. При выписке лечащий врач/акушерка/медицинская сестра дает разъяснения родильнице о пользе и рекомендуемой продолжительности грудного вскармливания (от 6 месяцев до 2 лет с момента рождения ребенка) и профилактике нежеланной беременности.

28. Информация о выписке родильницы и новорожденного ответственное лицо передаёт в женскую консультацию по фактическому месту проживания с отметкой в медицинской документации (даты, времени передачи информации и Ф.И.О. лица, принявшего и передавшего информацию).

29. При самовольном уходе беременной из стационара (в том числе при отказе от госпитализации и дальнейшего лечения) ответственное лицо передаёт информацию о пациентке в женскую консультацию по месту диспансерного наблюдения (или по месту регистрации/проживания женщины), о чём делает запись в медицинской документации (истории родов, медицинской карте стационарного больного, журнале отказов от госпитализации в приёмном отделении) с указанием даты, времени, Ф.И.О, лица, принявшего и передавшего информацию.

30. В случае поступления в стационар родильницы, родоразрешившейся вне медицинской организации, проводится экстренная профилактика столбняка матери и новорожденному в соответствие с санитарно-эпидемиологическими правилами СП 3.1.2.3113-13.

31. Патронаж беременных и родильниц проводится в соответствии с графиком работы медицинского персонала, утвержденным руководителем медицинской организации.

Патронаж проводится:

- акушеркой, фельдшером, медицинской сестрой (при неявке на назначенный визит - не отвечает на телефонные звонки, при отказе от госпитализации или посещения женской консультации, во время неблагоприятной эпидемиологической ситуации, после получения информации из других медицинских организаций о беременной, не стоящей на диспансерном учете в женской консультации);

- врачом-акушером-гинекологом (для пациентов с ограниченными физическими возможностями, во время эпидемиологической ситуации);

- специалистами кабинета медико-социальной помощи женской консультации (Центра медико-социальной поддержки беременных женщин, оказавшихся в трудной жизненной ситуации) при взятии на диспансерный учет по беременности (первичный патронаж), в группах социального риска и асоциального поведения, после неоднократных патронажей акушеркой.

Во время проведения патронажа проводится опрос пациента (сбор жалоб, анамнеза); измерение артериального давления, пульса, частоты дыхательных движений, температуры тела, окружности живота, высоты дна матки; аускультация сердечных тонов плода с помощью анализатора допплеровского сердечно-сосудистой деятельности плода, малогабаритного с 12 недель беременности; аускультация сердечных тонов плода акушерским стетоскопом с 20 недель беременности; оформление направлений на обследование, госпитализацию; приглашение на прием к врачу-акушеру-гинекологу; оценка условий жизни; заполнение листа патронажа для вклейки в индивидуальную карту беременной.

При наличии показаний для лечения в стационарных условиях проводится вызов бригады скорой медицинской помощи для медицинской эвакуации пациентки, оформление направления на госпитализацию, информирование врача-акушера-гинеколога о госпитализации, при необходимости - администрации медицинской организации.

Периодичность проведения патронажа определяется медицинскими показаниями.

32. С целью оказания первичной медико-санитарной помощи (врачебной и доврачебной) беременным, проживающим в селе, на фельдшерско-акушерские пункты, во врачебные амбулатории, участковые больницы, участки общей врачебной практики администрацией центральной районной больницы организуются мобильные медицинские бригады специалистов (врач-акушер-гинеколог, специалисты кабинета медико-социальной помощи и другие).