Приложение N 6. Оказание медицинской помощи при угрожающих или начавшихся преждевременных родах (далее - ГТР) для медицинских организаций I группы

Приложение N 6
к приказу Минздрава Бурятии
от 20.02.2021 N 140-ОД

Оказание медицинской помощи при угрожающих или начавшихся преждевременных родах (далее - ГТР) для медицинских организаций I группы

Классификация ПР в соответствии со сроком беременности

- Экстремально ранние ПР - 22,0 - 27,6 недель.

- Ранние ПР - 28,0 - 31,6 недель.

- ПР - 32,0 - 33,6 недель.

- Поздние ПР - 34,0 - 36,6 недель.

Основной задачей при угрожающих преждевременных родах является транспортировка пациентки с внутриутробным плодом при экстремально ранних, ранних и преждевременных родах на 3 уровень оказания медицинской помощи в соответствии с клиническими рекомендациями (протоколами лечения) "Организация медицинской эвакуации при преждевременных родах".

Показания для транспортировки при угрожающих преждевременных родах:

- угрожающие или начавшиеся преждевременные роды;

- излитие околоплодных вод при отсутствии родовой деятельности;

- из МО I группы: от 22 до 36 недель.

Алгоритм действий при угрожающих или начавшихся преждевременных родах для медицинских организаций I группы:

1. Определить точный срок беременности, показания и противопоказания для перевода пациентки в стационар III группы;

2. Определить показания, противопоказания к токолизу и выбрать токолитик;

3. Начать профилактику РДС при сроке беременности от 24 до 34,0 недель (при любом сомнении в истинном гестационном сроке стоит трактовать в сторону меньшего и провести профилактику). Начинать сразу при поступлении пациентки.

4. Начать профилактику инфекционных осложнений.

5. Информировать врача-акушера-гинеколога АДКЦ для определения дальнейшей тактики ведения, способа эвакуации. Все рекомендации внести в медицинскую документацию.

6. Способ эвакуации определяется конкретной акушерской ситуацией и в соответствие с приказом Минздрава Бурятии от 07.06.2017 N 837-ОД "О правилах взаимодействия медицинских организаций Республики Бурятия при оказании экстренной консультативной медицинской помощи и проведении медицинской эвакуации".

7. Медицинская эвакуация осуществляется в сопровождении врача или акушерки (фельдшера) с "укладкой" на роды, в условиях продолжающегося токолиза и заполнения карты наблюдения при эвакуации беременных с преждевременными родами (Приложение N 8), которая вместе с сопроводительным листом (переводным эпикризом) передается врачу приемного отделения или врачу выездной анестезиолого-реанимационной акушерской бригады ГБУЗ "Территориальный центр медицины катастроф Республики Бурятия (далее - ТЦМК).

8. При наличии показаний для индуцированных преждевременных родов (тяжелая экстрагенитальная патология с декомпенсацией, угрожающие жизни осложнения беременности, прогрессирующее ухудшение состояния плода) транспортировка проводится только выездной анестезиолого-реанимационной акушерской бригадой ТЦМК.

9. При отсутствии эффекта от токолиза (сохранение схваткообразных болей внизу живота, наличии динамики со стороны родовых путей и раскрытии шейки матки 3 см и более), а также появлении других противопоказаний - пациентка остается в медицинской организации, транспортировка противопоказана. При наличии показаний анестезиолого-реанимационная акушерская бригада и неонатальная бригада вызывается "на себя" с предварительным докладом в АДКЦ. Дальнейшее ведение преждевременных родов проводится, согласно клиническим рекомендациям (протоколу лечения) "Преждевременные роды".

Показания для проведения токолиза

1. Клинические проявления: регулярные схватки (не менее 4 за 20 мин) при сроке беременности от 22 до 33,6 недель.

2. Динамические изменения со стороны шейки матки (укорочение, сглаживание, увеличение степени раскрытия шейки матки).

3. ПСИФР-1 в цервикальном канале.

При отсутствии объективных признаков ПР (отсутствие укорочения шейки матки по данным УЗ-цервикометрии и отсутствие положительных результатов тестов на ПР (при их выполнении) токолитическая терапия не рекомендована.

Противопоказания к токолизу

1. Срок беременности < 22 или > 34 полных недель (проведение токолиза в сроке более 34 недель возможно в случае медицинской эвакуации пациентки с преждевременными родами из медицинских организаций I группы);

2. Преждевременный разрыв плодных оболочек при беременности в сроке > 30 недель; задержка роста плода и/или признаки дистресса плода;

3. Хорионамнионит;

4. Отслойка плаценты;

5. Состояние, когда пролонгирование беременности нецелесообразно (эклампсия, преэклампсия, тяжелая экстрагенитальная патология матери, несостоятельный рубец на матке);

6. Пороки развития плода, несовместимые с жизнью;

7. Антенатальная гибель плода.

Токолит	Препарат		Болюсное		Поддерживающая	Максимальная	Контроль	Примечание
1 линия	Атозибан		0,9 мл. в/в (1 флакон) без разведения в течение 1 минуты (начальная доза 6,75 мг.)		(разу после этого в течение 3-х часов проводится ипфузия в дозе 300 мкг/мии (скорость введения 24 мл час или 8 капель/мин. После этого проводится продолжатель пая (до 45 часов) инфузия атозивана в дозе 100 мкг/мин (скорость введения 8 мл/час или 3 капли/мин.).	При необходимости в повторном применении атозибана начинать токолиз с 1 этапа, за которым будет следовать инфузионное введение препарата (этапы 2 и 3). Повторное применение можно начинать в любое время после первого применения препарата, повторять его можно до 3 циклов.	Под контролем ЧСС, АД, температуры матери каждый час; Непрерывный КТГ мониторинг плода и контроль за сократительной активностью матки.	С 24 недель
2 линия	Нифедипин		20 мг. per os		Если сокращения матки сохраняются, назначается 3 дозы по 20 мг. через 30 минут, затем по 20 мг. каждые 3-8 часов в течение 48 часов.	В течение первого часа 40 мг.), затем каждые 4 часа по 20 мг. до 48 часов. Максимальная доза 160 мг./сутки;	Р, АД каждые 30 минут в течение первого часа, затем каждый час в течение первых 24 часов, затем каждые 4 часа; Непрерывный КТГ - мониторинг плода и контроль за сократительной активностью матки.	Используется off-label, поэтому перед его применением необходимо заключение ВК и ИДС с 24 недель
3 линия		Гексопрена ЛИН		Болюсное введение 10 мкг (1 ампула по 2 мл) препарата, разведенного в 10 мл изотонического раствора, в течение 5- 10 минут	Последующая инфузия со скоростью 0,3 мкг/мин; с использованием внутривенных систем-концентрат для инфузий разводят 500 мл изотонического раствора NaCl в/в капельно. Расчет дозы 0,3 мкг/мин соответствует: 1 ампула (25 мкг) - 120 капель в минуту, 2 ампулы (50 мкг) - 60 капель в минуту и т. д. При использовании инфузоматов: 75 мкг концентрата для инфузий (3 ампулы) разводят в 50 мл изотонического раствора NaCl; скорость введения 0,075 мкг/мин.	430 мкг/сутки	ЧСС, АД, ЧДД матери каждые 15 минут; контроль уровня глюкозы крови каждые 4 часа; контроль объема вводимой жидкости и диуреза; аускультация легких каждые 4 часа; состояние плода и сократительной активность матки.	С 22 недель
4 линия		Индометацин		100 мг. ректально	Повторить через час 100 мг., далее по 50 мг. каждые 4- 6 часов в течение 48 часов	До 1000 мг.	Постоянный контроль ЧСС плода	ИДС с. 24 недель до 32 недель беременности

Не рекомендована многокомпонентная токолитическая терапия (> 3 лекарственных препаратов) из-за отсутствия исследований, доказывающих безопасность, а также соотношение польза-риск.

При ПРПО, начавшихся или запланированных (индуцированных) ПР, в течении 24 часов рекомендовано внутривенное введение магния сульфата в 24,0 - 33,6 недель беременности с целью нейропротекции плода. Противопоказания: миастения, нарушения сердечной проводимости. Схема применения: нагрузочная доза 4 г. в течение 20-30 минут, затем 1 г./час в течение 24 часов внутривенно.

Токолиз начинается в ЛПУ и продолжается при транспортировке

Профилактика РДС плода

Показания:

- преждевременное излитие околоплодных вод в 24-34 недели;

- клинические признаки преждевременных родов в 24-34 недели;

- беременные, нуждающиеся в досрочном родоразрешении из-за осложнений беременности или декомпенсации экстрагенитальных заболеваний.

Профилактика РДС плода в 34,0 - 35,6 недель беременности может быть рекомендована в случае отсутствия ранее проводимого курса антенатальной профилактики, а также при наличии клинической целесообразности (сахарный диабет).

Схемы:

- 2 дозы бетаметазона в/м по 12 мг. через 24 часа или

- 4 дозы дексаметазона в/м по 6 мг. через 12 часов или

- 3 дозы дексаметазона в/м по 8 мг. через 8 часов

Дексаметазон и бетаметазон являются препаратами off-label в контексте профилактики РДС плода, поэтому перед применением необходимо получить письменное ИДС пациентки на их использование и оформить решение врачебной комиссии.

Возможно проведение "спасительного" (с англ. rescue) (повторного) курса РДС-профилактики спустя 7 дней женщинам, у которых сохраняется угроза преждевременных родов. Не рекомендовано проведение регулярных или серийных повторных курсов (более 2-х) профилактики РДС плода.

Максимальный эффект от применения ГКС отмечается на 2-7 сутки от начала профилактики, при этом, если не удается провести полный курс, следует все равно начинать профилактику РДС (доказан эффект "неполной дозы").

Профилактика инфекционных осложнений

- при диагностике преждевременных родов - Ампициллин - начальная доза 2 г. в/в сразу после диагностики преждевременных родов, затем по 1 г. каждые 4 часа до родоразрешения;

- Цефалоспорины I поколения (Цефазолин, Цефалексин) начальная доза 1 г. в/в, затем каждые 6 часов до родоразрешения;

- при положительном результате посева на стрептококк группы В начальная доза 3 г. Пенициллина в/в, затем по 1,5 г. каждые 4 часа до родоразрешения;

- при дородовом излитии околоплодных вод - Ампициллин 0,5 г. per os каждые 6 часов или Эритромицин 0,5 г. per os каждые 6 часов;

- при выявлении В-гемолитического стрептококка в микробиологических посевах - Пенициллин по 1,5 г. в/м каждые 4 часа.

Абсолютные противопоказания к медицинской эвакуации:

- агональное состояние пациентки;

- несостоятельность хирургического гемостаза;

- продолжающееся кровотечение;

- прогрессирующая отслойка плаценты;

- отек головного мозга с прогрессированием дислокационного синдрома;

- прогрессирующая отслойка плаценты;

- рефрактерный шок любого генеза;

- рефрактерная к ИВЛ декомпенсированная дыхательная недостаточность;

- острые дислокационные синдромы в грудной клетке до возможности их разрешения;

- эклампсия;

- неэффективность токолиза при преждевременных родах;

- активная фаза родов (раскрытие шейки матки более 3 см).

На каждый случай преждевременных родов, произошедших в МО I группы, проводится внутренний аудит и заполняется форма регионального регистра преждевременных родов и направляется в АДКЦ в формате PDF не позднее 3-х дней после ПР.