Приложение N 4. Отчет о достижении результата и показателя достижения результата предоставления субсидии осуществление мероприятий, направленных на реализацию региональной программы "Модернизация первичного звена здравоохранения"

Приложение N 4
к Порядку определения объема и условий
предоставления субсидии из областного бюджета
областным государственным бюджетным
и автономным учреждениям, подведомственным
Департаменту здравоохранения Томской области,
на реализацию региональных проектов
модернизации первичного звена здравоохранения
(приобретение быстровозводимых модульных
конструкций врачебных амбулаторий, центров
(отделений) общей врачебной практики
(семейной медицины), фельдшерско-акушерских
пунктов, фельдшерских здравпунктов медицинских
организаций, получивших лицензию
на осуществление медицинской деятельности)

(с изменениями от 3 марта 2022 г.)

Форма

Отчет
о достижении результата предоставления субсидии на ___________20__г.
______________________________________________
(наименование получателя субсидии)

Наименование субсидии	Показатель, необходимый для достижения результата предоставления субсидии
	приобретение быстровозводимых модульных конструкций врачебных амбулаторий, центров (отделений) общей врачебной практики (семейной медицины), фельдшерско-акушерских пунктов, фельдшерских здравпунктов медицинских организаций, получивших лицензию на осуществление медицинской деятельности	Плановое значение (количество единиц)	Фактическое значение (количество единиц)
Субсидия из областного бюджета на реализацию региональных проектов модернизации первичного звена здравоохранения (оснащение автомобильным транспортом медицинских организаций)

Руководитель организации	________________________	______________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)
Руководитель финансово-экономической службы	________________________	______________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)
Главный бухгалтер	________________________	______________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)