Приложение N 4. Акт сдачи-приемки оказанных социальных услуг

Приложение N 4
к приказу Министерства
труда и социального развития
Республики Адыгея
от 1 марта 2021 г. N 44

Примерная форма

                             Акт

           сдачи-приемки оказанных социальных услуг

___________________                      "___" _________ 20 __ года

(место составления)

_________________________________________________________________________

           (полное наименование поставщика социальных услуг)

именуемый в дальнейшем Исполнитель", в лице _____________________________

                                             (должность, ФИО полностью

______________________________, действующего на основании _______________

уполномоченного представителя)                              (основание

________________________________________ с одной стороны, и _____________

правомочия устав Исполнителя, доверенность, др.) (ФИО получателя социальных

____________________, именуемый в дальнейшем "Заказчик" _________________

  услуг полностью)                                       (наименование и

________________________________________, проживающий по адресу:_________

и реквизиты документа, удостоверяющего личность Заказчика)

________________________________________________________________________,

адрес места жительства Заказчика)

в лице* ___________________________, ____________________________________

                  (ФИО)              (наименование и реквизиты документа,

______________________________________________, действующего на основании

удостоверяющего личность законного представителя Заказчика)

____________________________________, проживающий по адресу: ____________

(основание правомочия решение суда и др.)         (адрес места жительства

____________________________________________, с другой стороны, совместно

     законного представителя Заказчика)

именуемые  в  дальнейшем  Сторонами составили настоящий Акт приёмки-сдачи

оказанных социальных услуг (далее  -  Акт)  по  Договору о предоставлении

социальных услуг в ______________________________________________________

                        (указывается форма социального обслуживания)

от "___" _______ 20 __ г. N ______ (далее - Договор) о нижеследующем:

     1. Исполнитель за период с "__" ______ 20 __ г. по "__" _____ 20_ г.

выполнил обязательства  по  предоставлению  следующих  социальных услуг:

N	Наименование социальной услуги	Объем предоставления социальной услуги	Тариф за единицу социальной услуги (руб.)	Итого за предоставление социальной услуги (руб.)
1	2	3	4	гр. 5 = гр.3х гр.4
1.
2.
...
Всего

     2. Вышеперечисленные социальные услуги выполнены полностью и в срок.

Заказчик претензий по объёму, срокам и качеству оказания услуг не имеет.

     3. Настоящий Акт составлен в двух  экземплярах  (для   Исполнителя и

Заказчика).

     Размер           среднедушевого           дохода           Заказчика

________________________________

     Величина прожиточного минимума _____________________________________

     Размер предельной величины среднедушевого дохода ___________________

     Всего к оплате: _____________________________________________ (руб.)

                                   (сумма прописью)

     Акт оформил _____________ ____________ _______________________

                   должность      подпись    (расшифровка подписи)

         Получатель    ____________ _____________________ _______ 20__ г.

     социальных услуг   (подпись)   (расшифровка подписи)

         Поставщик     ____________ _____________________ _______ 20__ г.

     социальных услуг   (подпись)   (расшифровка подписи)

     М.П.

     * - поправочный коэффициент, значение которого равно 1  при  условии

установления тарифа на социальную услугу по  ее  себестоимости  или  иной

величине,  равной  значению  примененного  при  установлении    тарифа на

социальную услугу понижающего коэффициента к ее себестоимости.

     ** Заполняется в случае заключения договора законным  представителем

гражданина, признанного нуждающимся в социальном обслуживании