Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу министерства промышленности,
торговли и развития предпринимательства
Новосибирской области
от 1 марта 2021 г. N 50

"Утверждена
приказом министерства промышленности,
торговли и развития предпринимательства
Новосибирской области
от 20 июня 2012 г. N 200

Форма

                                                             Министерство промышленности,

                                                  торговли и развития предпринимательства

                                                                    Новосибирской области

                                    З А Я В Л Е Н И Е

                     о прекращении лицензируемого вида деятельности

Лицензиат: ______________________________________________________________________________

              полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

              фирменное наименование и организационно-правовая форма юридического лица

              (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального

              предпринимателя), адрес места нахождения юридического лица (адрес места

              жительства индивидуального предпринимателя), данные документа,

              удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)

ОГРН ____________________________________________________________________________________

         государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

         (индивидуального предпринимателя), данные документа, подтверждающего факт

         внесения сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в единый

         государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей)

ИНН _____________________________________________________________________________________

     идентификационный номер налогоплательщика, данные документа о постановке соискателя

     лицензии на учет в налоговом органе

     Лицензия рег.  N  _______от  _____________  на  осуществление  заготовки,  хранения,

переработки и реализации лома черных металлов, цветных металлов.

     Заявляю о прекращении деятельности по заготовке, хранению, переработке и  реализации

лома черных металлов, цветных металлов.

     Прошу предоставить выписку из реестра лицензий в форме электронного документа или на

бумажном носителе(нужное подчеркнуть) (просьба указывается в случае, необходимости).

     При необходимости получить информацию по вопросам лицензирования в электронной форме

в данной строке указывается запрашиваемая информация:

     ____________________________________________________________________________________

Телефон _________ факс _________ Адрес электронной почты ________________________________

                                                             (в случае если имеется)

___________________________________   _____________________   ___________________________

      наименование должности             подпись              Фамилия,  имя,  (в  случае

руководителя юридического лица или       М.П. (при наличии)   если имеется) отчество

    иного лица имеющего право

действовать от имени юридического

 лица, фамилия, имя и (в случае,

      если имеется) отчество

 индивидуального предпринимателя

                                                                                       "