Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу министерства промышленности,
торговли и развития предпринимательства
Новосибирской области
от 1 марта 2021 г. N 50

"Утверждена
приказом министерства промышленности,
торговли и развития предпринимательства
Новосибирской области
от 20 июня 2012 г. N 200

Форма

                                                             Министерство промышленности,

                                                  торговли и развития предпринимательства

                                                                    Новосибирской области

                                    З А Я В Л Е Н И Е

                                о предоставлении лицензии

Соискатель лицензии: ____________________________________________________________________

                     полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

                     в том числе фирменное наименование и организационно-правовая форма

                     юридического лица (фамилия, имя и (в случае, если имеется)

                     отчество индивидуального предпринимателя), адрес места нахождения

                     юридического лица (адрес места жительства индивидуального

                     предпринимателя), данные документа, удостоверяющего личность

                     индивидуального предпринимателя)

ОГРН ____________________________________________________________________________________

     государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

     (индивидуального предпринимателя), данные документа, подтверждающего факт

     внесения сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе)

     в единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей)

ИНН _____________________________________________________________________________________

    идентификационный номер налогоплательщика, данные документа о постановке

    соискателя лицензии на учет в налоговом органе

     Просит предоставить лицензию на заготовку, хранение, переработку и  реализацию  лома

черных металлов, цветных металлов.

     Вид  выполняемых  работ,   оказываемых   услуг,   составляющих     лицензируемый вид

деятельности (указывается по выбору):

     - заготовка, хранение, переработка и реализация лома  черных  металлов,  по  адресам

мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______________________________.

     - заготовка, хранение, переработка и реализация лома цветных  металлов,  по  адресам

мест осуществления лицензируемого вида деятельности: __________________________.

     -  заготовка,  хранение  и  реализация  лома  цветных  металлов,  по    адресам мест

осуществления лицензируемого вида деятельности: _________________________.

     Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии необходимых  для

осуществления лицензируемой деятельности и принадлежащих ему на праве  собственности  или

ином законном основании земельных участков,  зданий,  строений,  сооружений  и  помещений

(единой обособленной части зданий, строений, сооружений и помещений),  права  на  которые

зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с

ним: ____________________________________________________________________________________

       реквизиты документов, наименование органа(ов), выдавшего(их) документ, дата, номер

     Прошу предоставить выписку из реестра лицензий в форме электронного документа или на

бумажном носителе (нужное подчеркнуть) (просьба указывается в случае, необходимости).

     При необходимости получить информацию по вопросам лицензирования в электронной форме

в данной строке указывается запрашиваемая информация: ___________________________________

_________________________________________________________________________________________

Телефон _________ факс _________ Адрес электронной почты ________________________________

                                                             (в случае если имеется)

___________________________________   _____________________   ___________________________

      наименование должности             подпись              Фамилия,  имя,  (в  случае

руководителя юридического лица или       М.П. (при наличии)   если имеется) отчество

    иного лица имеющего право

действовать от имени юридического

 лица, фамилия, имя и (в случае,

      если имеется) отчество

 индивидуального предпринимателя

                                                                                       "