Приложение N 5

Приложение N 5
к приказу министерства промышленности,
торговли и развития предпринимательства
Новосибирской области
от 1 марта 2021 г. N 50

"Утверждена
приказом министерства промышленности,
торговли и развития предпринимательства
Новосибирской области
от 20 июня 2012 г. N 200

Форма

                                                             Министерство промышленности,

                                                  торговли и развития предпринимательства

                                                                    Новосибирской области

                                    З А Я В Л Е Н И Е

           о предоставлении сведений из реестра лицензий о конкретной лицензии

     Прошу предоставить сведения из реестра лицензий о лицензии на  заготовку,  хранение,

переработку и реализацию лома черных и цветных металлов, выданной:

_________________________________________________________________________________________

  (полное наименование юридического лица, Ф.И.О. (отчество при наличии) индивидуального

                                    предпринимателя)

_________________________________________________________________________________________

                              (место нахождения лицензиата)

_________________________________________________________________________________________

               (адрес мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

_________________________________________________________________________________________

                                     (иные сведения)

     Прошу  предоставить  сведения  непосредственно  мне,  направить  заказным   почтовым

отправлением       с        уведомлением               о        вручении        по адресу

______________________________________________________________ или в  форме  электронного

документа, подписанного усиленной  квалифицированной  электронной  подписью  министерства

(нужное подчеркнуть).

Заявитель _______________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, подпись, Ф.И.О. (отчество при  наличии)  индивидуального

предпринимателя, м.п. (при наличии)

Регистрационный номер: _____________________________________ от _________________________

               (заполняется министерством или специалистами ГАУ НСО "МФЦ")

                                                                                        "