Приложение 1

Приложение 1
к изменениям, вносимым в Приказ
Агентства Республики Коми
по социальному развитию
от 30 января 2014 г. N 191
"Об утверждении Административного
регламента предоставления
государственной услуги по назначению
и выплате ежемесячной денежной выплаты
семьям при рождении в них после 31
декабря 2012 года третьего ребенка
и (или) последующих детей - до
достижения ребенком возраста трех лет"

"Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению и выплате ежемесячной
денежной выплаты семьям при рождении
в них после 31 декабря 2012 года
третьего ребенка и (или) последующих
детей - до достижения ребенком
возраста трех лет

Заявление N:

Государственное бюджетное учреждение Республики Коми "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения НАЗВАНИЕ ГОРОДА, РАЙОНА"

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить мне ежемесячную денежную выплату семьям при рождении в них после 31 декабря 2012 года третьего ребенка и (или) последующих детей - до достижения ребенком возраста трех лет.

Дети*(1)
N	ФИО	Дата рождения
1
2

------------------------------

*(1) Указывается ребенок (дети), в связи с рождением которого возникло право на выплату

Заявитель
ФИО
Дата рождения
Место рождения
Адрес места жительства
Адрес проживания
Документ, удостоверяющий личность*(1)
Статус*(2)
СНИЛС
Представитель
ФИО
Дата рождения
Место рождения
Адрес места жительства
Адрес проживания
Документ, удостоверяющий личность*(3)

Сведения о составе семьи*(4)

N	ФИО	Дата рождения	Степень родства	СНИЛС
1
2
3
4
5

Контактные данные
Телефон*(5)
Электронная почта*(6)
Способ уведомления о принятом решении
В ведомстве
В МФЦ
Почтовым отправлением
По адресу электронной почты
Способ выплаты
Организация федеральной почтовой связи*(7)
Банк*(8)
ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"

Входящие документы
N	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату
1

Я предупрежден(а), что излишне предоставленные выплаты вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на право получения пособий или на исчисление их размеров, взыскиваются в установленном законодательством порядке.

Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

Дата		Подпись/ФИО

-----------------------------

*(1) Указывается серия, номер, кем и когда выдан

*(2) Мать или отец - указать нужное

*(3) Указывается серия, номер, кем и когда выдан

*(4) Указываются все члены семьи, включая заявителя и ребенка, в связи с рождением которого возникло право на выплату

*(5) Указываются телефоны заявителя и представителя

*(6) Указываются адреса электронной почты заявителя и представителя

*(7) Указывается наименование почтового отделения

*(8) Указывается наименование банка, отделения и филиала и номер расчетного лицевого счета