Приложение 1. Заявление на предоставление субсидии

Приложение 1
к Порядку определения объема и предоставления
некоммерческим организациям из областного бюджета
субсидий на обеспечение деятельности организаций,
образующих инфраструктуру поддержки
субъектов малого и среднего предпринимательства

                                             В Департамент экономического

                                             развития Курганской области

                                             от _________________________

                                             1. ИНН _____________________

                                             2. Местонахождение:

                                             ____________________________

                                             3. Юридический адрес:

                                             ____________________________

                                             4. Контактный телефон, факс

                                             ____________________________

                                             5. Контактное лицо

                                             ____________________________

                                             6. Адрес электронной почты

                                             ____________________________

                               Заявление

                      на предоставление субсидии

     В  соответствии  с  Порядком  определения  объема  и  предоставления

некоммерческим организациям из областного бюджета субсидий на обеспечение

деятельности организаций, образующих инфраструктуру  поддержки  субъектов

малого  и  среднего  предпринимательства   (далее   -     Порядок), прошу

предоставить из областного бюджета субсидию на  обеспечение  деятельности

организаций,  образующих  инфраструктуру  поддержки  субъектов   малого и

среднего предпринимательства, для реализации мероприятия

_________________________________________________________________________

           (указывается мероприятие согласно пункту 2 Порядка)

в размере __________________________________________________________ руб.

                            (сумма цифрами и прописью)

Настоящим подтверждаю:

а) достоверность информации, указанной в предоставленных документах;

б) ____________________________________________ на дату подачи заявления:

            (наименование заявителя)

     не находится в процессе реорганизации (за исключением  реорганизации

в  форме  присоединения  к  организации   другого     юридического лица),

ликвидации, в отношении организации  не  введена  процедура  банкротства,

деятельность организации не  приостановлена  в  порядке,  предусмотренном

законодательством Российской Федерации;

     не имеет просроченной задолженности по возврату в  областной  бюджет

субсидий,  бюджетных  инвестиций,   предоставленных   в       том числе в

соответствии   с   иными   правовыми   актами,   и   иной    просроченной

(неурегулированной) задолженности перед областным бюджетом;

     в  реестре   дисквалифицированных   лиц   отсутствуют     сведения о

дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального  исполнительного

органа, лице, исполняющем функции  единоличного  исполнительного  органа,

или главном бухгалтере.

     Даю   согласие   на   публикацию   (размещение)   в   информационно-

телекоммуникационной сети "Интернет" информации о

_________________________________________________________________________

                         (наименование заявителя)

о поданной заявке, иной информации об организации, связанной с отбором.

     Даю  согласие  на  осуществление  главным  распорядителем  бюджетных

средств,   осуществляющим    предоставление    субсидии,    и    органами

государственного  финансового  контроля   Курганской   области   проверок

соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидии.

     Приложение:

_____________________________________________ в __ экз. на __ л.

         (наименование документа)

_____________________________________________ в __ экз. на __ л.

         (наименование документа)

_____________________________________________ в __ экз. на __ л.

         (наименование документа)

Руководитель (директор) ________________________________ Ф.И.О.

                                    (подпись)

Главный бухгалтер ____________________________________ Ф.И.О.

                                (подпись)

М.П.

"__" ______________ 20__ г.