Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной выплаты в связи с заболеванием коронавирусной инфекцией или в связи с установлением инвалидности вследствие заражения коронавирусной инфекцией

Приложение N 1
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 26.02.2021 г. N 46-р

	В
		(наименование администрации района Санкт-Петербурга, либо Комитет по социальной политике Санкт-Петербурга)
	от
		(фамилия, имя, отчество(1))
	дата рождения
	адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации:
	адрес регистрации по месту пребывания в Санкт-Петербурге:
	адрес фактического проживания в Санкт-Петербурге (при отсутствии регистрации по месту жительства или месту пребывания в Санкт-Петербурге)
	номер телефона
	паспорт: серия _______						N__________________
	дата выдачи
	кем выдан
	адрес эл. почты (при наличии)
	СНИЛС

Заявление
о предоставлении единовременной выплаты

В соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 26.02.2021 N 84 "Об установлении единовременных выплат медицинским работникам государственных медицинских организаций, а также водителям автомобилей скорой (неотложной) медицинской помощи, пострадавшим в результате исполнения своих трудовых (должностных) обязанностей вследствие непосредственного оказания помощи пациентам, заболевшим новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), а также членам семей указанных работников в 2021 году" прошу предоставить единовременную выплату в связи с:

		заболеванием коронавирусной инфекцией, дата начала которого в ______ году;
		установлением инвалидности вследствие заражения коронавирусной инфекцией.

Прошу перечислить единовременную денежную выплату____________________

_________________________________________________________________

реквизиты банка и номер лицевого счета, либо номер отделения почтовой связи)

К заявлению прилагаются:

1. Копия документа, удостоверяющего личность заявителя (паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены, паспорт иностранного гражданина).

2. Копия документа, подтверждающего место жительства или место пребывания медицинского работника.

3. Акт о признании медицинского работника пострадавшим вследствие оказания помощи пациентам, заболевшим коронавирусной инфекцией.

4. Документ, подтверждающий перепрофилирование организации (ее структурного подразделения (отделения), осуществляющей медицинскую деятельность, подведомственной федеральному органу исполнительной власти, для оказания медицинской помощи пациентам с подтвержденным диагнозом коронавирусной инфекции или подозрением на коронавирусную инфекцию в стационарных условиях (в случае, если заявителем является работник, трудоустроенный в расположенной на территории Санкт-Петербурга организации (ее структурном подразделении (отделении), осуществляющей медицинскую деятельность, подведомственной федеральному органу исполнительной власти)

5. Реквизиты кредитного учреждения для перечисления выплаты.

Дата		подпись заявителя (представителя заявителя)		расшифровка подписи