Приложение N 5. Заявление на получение технических условий на восстановление благоустройства после аварийного ремонта инженерных сетей

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача разрешений (ордеров)

на проведение земляных работ"

                         Заявление

        на получение технических условий на восстановление

      благоустройства после аварийного ремонта инженерных сетей

     В "УС и ЖКХ администрации г.Канска"

     Сведения о производителе работ:

Наименование организации или Ф.И.О. физического лица
Юридический адрес (адрес места регистрации)
Должностное лицо, ответственное за проведение работ
Телефон

     Прошу  выдать  технические  условия  на  восстановление  нарушенного

благоустройства после производства земляных работ по ремонту:

_________________________________________________________________________

                (вид работ, сети объекты)

по улице: _______________________________________________________________

на участке от: ___________________________до: ___________________________

длиной: _____________________________ шириной: __________________________

     Схема  производства  земляных  работ  и справка о наличии на балансе

____________________________________________________________ прилагаются.

             (инженерная коммуникация)

Дата подачи заявки "___" __________ 20___ год

Производитель работ:    _________________________________________________

                                      (руководитель, Ф.И.О.)

М.П.