Приложение N 2. Заявление на продление/закрытие разрешения (ордера) на проведение земляных работ

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача разрешений (ордеров) на

проведение земляных работ"

                                        В управление строительства

                                        и жилищно-коммунального хозяйства

                                        администрации города Канска

                         Заявление

  на продление/закрытие разрешения (ордера) на проведение земляных работ

     Сведения о заявителе:

Наименование организации или Ф.И.О. физического лица
Юридический адрес (адрес места регистрации)
Телефон

     Сведения о производителе работ:

Наименование организации
Юридический адрес
Должностное лицо, ответственное за проведение работ
Телефон

     В связи с:

прошу продлить/закрыть разрешение (ордер) N ______________ от ___________

_________________________________________________________________________

                 (вид работ, сети объекты)

по улице: _______________________________________________________________

на участке от: _________________________ до: ____________________________

длиной: ______________________________ шириной: _________________________

     Срок производства работ: с _______________ по ______________________

с восстановлением нарушенного в процессе производства работ:

асфальтового покрытия ___________________________________________________

гравийного покрытия _____________________________________________________

газонов и зеленых насаждений_____________________________________________

в сроки с "___" _______________ 20__ г. по "___" ______________ 20____ г.

Дата подачи заявления "____" _______________ 20__ г.

Заявитель:

___________________________________________________________________

     (подпись)                    (Ф.И.О.)             М.П.