Приложение N 1. Форма опросного листа

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку выявления и учета мнения собственников

помещений в многоквартирных домах в целях принятия

решения о создании парковок общего пользования

на территориях общего пользования

муниципального образования город Сосновоборск

в границах элемента планировочной структуры,

застроенного многоквартирными домами

от 14 января 2021 N 07

                         Форма опросного листа

     1.    Опрос    проводится    Отделом  капитального  строительства  и

жилищно-коммунального  хозяйства  администрации  города  Сосновоборска  в

целях   принятия  решения  о  создании  парковки  общего  пользования  на

территории общего пользования (далее - парковка) по адресу*:

_________________________________________________________________________

     указывается адресная привязка парковки общего пользования

              на территории общего пользования

_________________________________________________________________________

      в соответствии с адресной привязкой, указанной в схеме

            размещения парковки общего пользования

     2. Опрос проводится в период с "___" ________ по "___" _______*.

     3. Сведения о лице, принявшем участие в опросе**:

_________________________________________________________________________

     указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), дата,

         месяц и год рождения - для физического лица;

         его доверенного лица, полное наименование,

_________________________________________________________________________

      ИНН, ОГРН юридического лица - для юридических лиц, должность,

   фамилия, имя отчество (при наличии) его официального представителя

     4.  Сведения  о  помещении  в  многоквартирном  доме,  собственником

которого является лицо, принявшее участие в опросе**:

_________________________________________________________________________

      указываются сведения о номере многоквартирного дома и

        номере квартиры (комнаты в коммунальной квартире)

_________________________________________________________________________

        в отношении жилых помещений и кадастровом номере

            помещения - в отношении нежилого помещения

     5. Сведения о законном представителе несовершеннолетнего лица***:

_________________________________________________________________________

          указываются фамилия, имя, отчество законного

         представителя несовершеннолетнего, являющегося,

_________________________________________________________________________

          собственником помещения в многоквартирном доме

     6.    Вопросы,    вынесенные   на  опрос  (мнение  выражается  путем

проставления    значка  a(галочки)  в  одном  из  предложенных  вариантов

ответа)**:

6.1. Ваше отношение к фактам парковки транспортных средств на тротуарах, озелененных территориях, детских, спортивных площадках:
За	Против
6.2. Ваше мнение о наличии/отсутствии обеспеченности парковками многоквартирного дома, собственником помещения в котором Вы являетесь:
За, отсутствует обеспеченность	Против, имеется обеспеченность
6.3. Создание парковки общего пользования на территории общего пользования, предлагаемой к размещению:
За, требуется	Против, не требуется
6.4. С назначением парковки общего пользования на территории общего пользования, предлагаемой к размещению:
За, согласен (согласна)	Против, не согласен (не согласна)
6.5. С площадью и вместительностью (количеством машино-мест) парковки общего пользования на территории общего пользования, предлагаемой к размещению:
За, согласен (согласна)	Против, не согласен (не согласна) Требуется увеличить/уменьшить площадь парковки (нужное подчеркнуть) до ___________ (указать предлагаемую площадь парковки); Требуется увеличить/уменьшить количество машино-мест (нужное подчеркнуть) до ______________ (указать предлагаемое количество машино-мест)

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  даю  согласие  на  обработку моих персональных

данных    Отделу    капитального  строительства  и  жилищно-коммунального

хозяйства  администрации  города Сосновоборска (адрес: Красноярский край,

г.Сосновоборск, ул.Солнечная д.2).

     Настоящее  согласие  дается  на  обработку моих персональных данных,

указанных  в  настоящем  опросном  листе, осуществляемую в целях принятия

решения  о  создании  парковки  общего  пользования  на территории общего

пользования по адресу, указанному в п. 1 настоящего опросного листа.

     Настоящее  согласие  дается  на совершение любых действий (операций)

или   совокупности  действий  (операций),  совершаемых  с  использованием

средств    автоматизации    или    без   использования  таких  средств  с

персональными  данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

передачу    (распространение,   предоставление,  доступ),  обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

     Настоящее  согласие действует бессрочно и может быть отозвано мной в

любое  время  посредством  подачи  письменного  заявления об этом в Отдел

капитального     строительства    и    жилищно-коммунального    хозяйства

администрации города Сосновоборска.

     Настоящее  согласие  выражено  мною  свободно, своей волей и в своем

интересе.

     * - сведения, подлежащие заполнению уполномоченным органом;

     **   -  сведения,  подлежащие  обязательному  заполнению  участником

опроса;

     ***  -  сведения подлежат обязательному заполнению участником опроса

в  случае,  если  собственником помещения в многоквартирном доме является

несовершеннолетнее лицо.

Дата заполнения "____" _____________ 20__.

_________________ (подпись) ______________ (расшифровка подписи)

Дата и номер регистрации опросного листа  (заполняется  должностным лицом

 ОКС И ЖКХ администрации города) "____" ___________ 20__; N ___.

Подпись (расшифровка подписи) должностного лица ОКС И ЖКХ администрации

города: _____________________(_______________________).