Приложение 1. Заявление - согласие гражданина (субъекта) на обработку своих персональных данных (ПД)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Порядку проведения аттестации

руководителей муниципальных

образовательных учреждений

города Минусинска

                                                В аттестационную комиссию

                                           ______________________________

                                    (наименование органа, осуществляющего

                                         функции и полномочия учредителя)

                                           ______________________________

                                       (фамилия, имя, отчество полностью)

                                           ______________________________

                                            (должность, место работы)

                       Заявление - согласие

             гражданина (субъекта) на обработку своих

                     персональных данных (ПД)

     Я, ________________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________; паспорт __________________________________________,

выдан____________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     в  соответствии  с  требованиями  статьи  9  Федерального  закона от

27.07.  2006  N  152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие

на  обработку  членами  аттестационной  комиссии  (далее - Оператор) моих

персональных данных, включающих следующие данные:

     фамилия, имя, отчество;

     адрес места жительства;

     сведения о документах, удостоверяющих личность;

     дата рождения;

     образование;

     специальность, квалификация;

     сведения о трудовой деятельности, в том числе о стаже работы;

     контактные телефоны (домашний, мобильный);

     сведения о званиях и чинах

     в  целях ведения моего личного аттестационного дела при условии, что

их  обработка осуществляется уполномоченными лицами, обязанными сохранять

режим секретности (конфиденциальности).

     Все  перечисленные  выше  персональные  данные  представляются  мною

Оператору лично.

     Представляю  Оператору  право осуществлять все действия (операции) с

моими  персональными  данными,  включая сбор, систематизацию, накопление,

хранение,    обновление,    изменение,    использование,   обезличивание,

блокирование, уничтожение.

     Оператор  в  праве  обрабатывать мои персональные данные посредством

внесения  их  в электронную базу, включения в списки (реестры) и отчетные

формы,    предусмотренные   документами,  регламентирующими  деятельность

Оператора.

     Я  утверждаю, что ознакомлен(а) с документами Управления образования

администрации   города  Минусинска,  устанавливающими  порядок  обработки

персональных  данных,  а  также  с  моими  правами и обязанностями в этой

области.

     Срок  хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения

материалов личного аттестационного дела.

     Настоящее согласия дано мною __________________ и действует 5 лет.

     (дата)

     Я  оставляю  за  собой  право  отозвать  свое  согласие  посредством

составления  соответствующего  письменного  документа, который может быть

направлен    мной    в  адрес  Оператора  по  почте  заказным  письмом  с

уведомлением  о  вручении  либо  вручен  лично под расписку представителю

Оператора.

     В  случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего

согласия  на обработку персональных данных. Оператор обязан прекратить из

обработку.

(подпись)		(инициалы, фамилия)

"

"

20

г.