Приложение. Заявление об оказании государственной социальной помощи на основе социального контракта

Приложение
к приказу Министерства
социальной политики
Калининградской области
от 24 февраля 2021 года N 10

Форма
заявления на оказание государственной социальной помощи на основании социального контракта

                                        Начальнику Управления/Отдела

                                        социальной защиты населения

                                        ____________ _______________

                                        От _________________________

Заявление
об оказании государственной социальной помощи на основе социального контракта

Прошу  оказать мне (моей семье) государственную социальную помощь на

основе социального контракта по реализации мероприятия

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

1. Персональные сведения
1.1. Персональные сведения заявителя
Фамилия	Имя		Отчество		Дата рождения
СНИЛС		ИНН		Контактный телефон
Паспортные данные:
серия		номер		Дата выдачи
Кем выдан
Адрес регистрации по паспорту
Адрес фактического проживания (Адрес по временной регистрации)
Место работы, должность, сведения о регистрации в качестве ИП или самозанятого
1.2. Сведения о супруге
Фамилия	Имя		Отчество		Дата рождения
СНИЛС		ИНН		Контактный телефон
Паспортные данные
Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан
Адрес регистрации по паспорту
Адрес фактического проживания
Место работы, должность, сведения о регистрации в качестве ИП или самозанятого
1.3. Сведения о совместно проживающих и ведущих совместное хозяйство членах семьи
Фамилия		Имя		Отчество
Родственные отношения		СНИЛС		ИНН
Паспортные данные, данные свидетельства о рождении
Адрес регистрации
Адрес фактического проживания
Место работы, должность, место учебы, сведения о регистрации в качестве ИП или самозанятого

В таблице следует указать запрашиваемые данные по всем членам семьи,

включая несовершеннолетних детей.

Сведения о доходах заявителя и членов семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения за адресной социальной помощью:
N п/п	Ф.И.О.	Вид дохода	Совокупный доход семьи за 3 месяца, предшествующих месяцу обращения (руб.)
1.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) - нужное подчеркнуть
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид)
2.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.)
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид)
3.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.)
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид)
4.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.)
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид)

В доход малоимущей семьи, малоимущего одиноко проживающего гражданина не учитываются: - государственная социальная помощь, оказываемая в соответствии с законодательством Российской Федерации о государственной социальной помощи в виде денежных выплат и натуральной помощи; - единовременные страховые выплаты, производимые в возмещение ущерба, причиненного жизни и здоровью человека, его личному имуществу, находящемуся в общей собственности членов его семьи, а также ежемесячные суммы, связанные с дополнительными расходами на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию в соответствии с решением учреждения государственной службы медико-социальной экспертизы.

Прошу исключить из общей суммы дохода моей  семьи  выплаченные  мною

алименты в сумме _________ руб., удержанные по исполнительному листу

N ________________ от ______________________________________________

в пользу ___________________________________________________________

(указывается ФИО лица, в пользу которого производиться удержание).

Сведения о недвижимости и имуществе, принадлежащем членам моей семьи

на  праве  собственности,  владении земельным участком, крестьянским

подворьем, личным подсобным хозяйством:

Вид имущества	Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации)	Принадлежность

Направление мероприятий, реализуемых в рамках оказания государственной социальной помощи на основании социального контракта (отметка о выборе)
1. Поиск работы
2. Осуществление индивидуальной предпринимательской деятельности
3. Ведение личного подсобного хозяйства
4. Иные мероприятия, направленные на преодоление гражданином трудной жизненной ситуации
Необходимо пройти обучение или получить дополнительное профессиональное образование
Да	Нет
Сведения о лицевом счете заявителя (для перечисления денежных средств в рамках оказания государственной социальной помощи на основании социального контракта)
Подтверждение на обработку персональных данных
Настоящим во исполнение требований Федерального закона от 27.07.2006 N 122-ФЗ "О персональных данных" я даю согласие на обработку моих персональных данных, а также на получение дополнительных сведений от государственных органов власти в связи с необходимостью получения государственной социальной помощи на основании социального контракта

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду Федеральный закон от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ

Предупрежден(а)   об   ответственности   за   сокрытие   доходов   и

предоставление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими

на  право  получения  государственной социальной помощи на основании

социального контракта.

Даю  согласие  на  проведение  проверки (комиссионного обследования)

предоставленных   сведений,   материально-бытового   положения,   на

посещение семьи органом социальной защиты населения.

Дата _______________                               Подпись заявителя