Приложение N 5. Отчет о достижении результатов предоставления субсидии по состоянию

Приложение N 5
к Порядку

Отчет
о достижении результатов предоставления

субсидии по состоянию на "__" ______________ 20___ г.

Наименование Учредителя _________________________________

Наименование Учреждения _________________________________

Наименование регионального проекта ______________________

Вид документа ___________________________________________

          (первичный "0", уточненный "1", "2", "3", "..."

Периодичность: квартальная, годовая

1. Информация о достижении значений результатов предоставления субсидии и обязательствах, принятых в целях их достижения

N п/п	Направление расходов		Результат предоставления субсидии	Единица измерения	Код строки	Плановые значения		Размер субсидии, предусмотренный Соглашением	Фактически достигнутые значения					Объем обязательств, принятых в целях достижения результатов предоставления субсидии		Неиспользованный объем финансового обеспечения (гр. 9-гр. 15)
	Наименование	Код по БК				С даты заключения Соглашения	Из них с начала текущего финансового года		на отчетную дату		Отклонение от планового значения		Причина отклонения	Обязательств	Денежных обязательств
									С даты заключения Соглашения	Из них с начала текущего финансового	В абсолютных величинах (гр. 7-гр. 10)	В процентах (гр. 12/гр. 7 х 100%)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17
1					0100
			в том числе:
2					0200
			в том числе:
					Всего							Всего

Руководитель

(уполномоченное лицо) ____________ __________________________

                      (подпись)      (расшифровка подписи)

Исполнитель ____________ __________ ______________ _______

             (должность) (подпись)   (расшифровка (телефон)

                                       подписи)

"___" _____________ 20___ г.

Сведения
о принятии отчета о достижении значений результатов предоставления субсидии 1

Наименование показателя	Код по бюджетной классификации бюджета	Сумма
		С начала заключения Соглашения	Из них с начала текущего финансового года
1	2	3	4
Объем субсидии, направленной на достижение результатов
Объем субсидии, потребность в которой не подтверждена
Объем субсидии, подлежащей возврату

Руководитель

(уполномоченное лицо) ____________ __________________________

                      (подпись)      (расшифровка подписи)

Исполнитель ____________ __________ ______________ _______

             (должность) (подпись)   (расшифровка (телефон)

                                       подписи)

"___" _____________ 20___ г.

1 Формируется Учредителем на 1 января года, следующего за отчетным годом и годом окончания действия Соглашения.