Приложение. Заявление о предоставлении денежной выплаты

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 28 декабря 2021 г. - Приказ Министерства здравоохранения Калужской области от 3 декабря 2021 г. N 1514

См. предыдущую редакцию

Приложение
к Положению
об организации предоставления
мер материального стимулирования
гражданам, заключившим
с министерством здравоохранения
Калужской области
договор о целевом обучении
(с изменениями от 3 декабря 2021 г.)

                                                 Министру здравоохранения

                                                        Калужской области

                                  _______________________________________

                                                                    (ФИО)

                                 от _____________________________________

                                                           (ФИО студента)

                                  ______________________________________,

                                         адрес для письменного сообщения:

                                  _______________________________________

                                 (населенный пункт, улица, дом, квартира)

                                  ______________________________________,

                                  ИНН __________________________________,

                                  СНИЛС ________________________________,

                                  адрес электронной почты: ______________

                                  телефон: ______________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить  мне  денежную выплату в соответствии с приказом

министерства  здравоохранения  Калужской области от 29.11.2021 N 1483 "Об

организации  предоставления  мер  материального стимулирования гражданам,

заключившим  с  министерством здравоохранения Калужской области договор о

целевом обучении".

     С    Положением  об  организации  предоставления  мер  материального

стимулирования  гражданам,  заключившим  с  министерством здравоохранения

Калужской  области  договор о целевом обучении по специальности "лечебное

дело", в виде оплаты платных образовательных услуг ознакомлен(а).

     Денежную    выплату    прошу    перечислять   на   банковский   счет

N _______________________________________________________________________

                  (реквизиты банковского счета)

открытый в ______________________________________________________________

                   (наименование и реквизиты кредитной организации)

     Подтверждаю,  что  сведения,  содержащиеся  в  настоящем заявлении и

приложенных документах, являются верными на нижеуказанную дату.

     Обязуюсь  в  случае  смены  фамилии,  отчисления  из образовательной

организации,    ликвидации   образовательной  организации,  пребывания  в

академическом  отпуске,  наступления периода по уходу за ребенком до трех

лет,  в  течение  месяца  с  даты  наступления  соответствующего  события

представляет в министерство копии подтверждающих документов.

     В    соответствии  с  частью  4  статьи  9  Федерального  закона  от

27.07.2006  N  152-ФЗ  "О  персональных данных" даю согласие министерству

здравоохранения  Калужской  области (далее - министерство) на обработку и

использование    моих   персональных  данных,  содержащихся  в  настоящем

заявлении, а также иных представленных данных.

     В    целях  реализации  моих  прав  на  получение  денежной  выплаты

министерство    вправе    осуществлять  сбор,  передачу,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление, изменение), использование

моих  персональных  данных  в  течение  срока, необходимого для получения

меры социальной.

     Проинформирован(а),    что  отзыв  настоящего  согласия  в  случаях,

предусмотренных    Федеральным    законом   от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О

персональных данных", осуществляется на основании заявления.

     Приложение:

     (указываются  документы,  предусмотренные  пунктом  8  Положения,  с

указанием количества листов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подпись __________________                     "___" ________ 20_ г.