Приложение. Заявление о предоставлении денежной выплаты

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 28 декабря 2021 г. - Приказ Министерства здравоохранения Калужской области от 3 декабря 2021 г. N 1514

См. предыдущую редакцию

Приложение
к Положению об организации предоставления мер
материального стимулирования гражданам, заключившим
с министерством здравоохранения Калужской области
договор о целевом обучении
(с изменениями от 3 декабря 2021 г.)

                                                 Министру здравоохранения

                                                        Калужской области

                                  _______________________________________

                                                                    (ФИО)

                                  от ____________________________________

                                                           (ФИО студента)

                                  ______________________________________,

                                         адрес для письменного сообщения:

                                  _______________________________________

                                 (населенный пункт, улица, дом, квартира)

                                  ______________________________________,

                                  СНИЛС _________________________________

                                  адрес электронной почты: ______________

                                  телефон: ______________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить  мне ежемесячную денежную выплату в соответствии

с  приказом  министерства здравоохранения Калужской области от 17.02.2021

N  163  "Об  организации  предоставления мер материального стимулирования

гражданам,  заключившим с министерством здравоохранения Калужской области

договор о целевом обучении".

     С    положением  об  организации  предоставления  мер  материального

стимулирования  гражданам,  заключившим  с  министерством здравоохранения

Калужской области договор о целевом обучении ознакомлен(а).

     Ежемесячную  денежную  выплату  прошу перечислять на банковский счет

N _______________________________________________________________________

                      (реквизиты банковского счета)

открытый в ______________________________________________________________

                 (наименование и реквизиты кредитной организации)

     Подтверждаю,  что  сведения,  содержащиеся  в  настоящем заявлении и

приложенных документах, являются верными на нижеуказанную дату.

     Приложение:

     (указываются  документы,  предусмотренные  пунктом  8  Положения,  с

указанием количества листов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подпись __________________                     "___" ________ 20_ г.