Приложение N 2. Отчет о достижении результата и показателей достижения результата предоставления субсидии на финансовое обеспечение учреждения на проведение капитального ремонта объектов имущественного комплекса учреждения, подведомственного Департаменту по вопросам семьи и детей Томской области

Приложение N 2
к Порядку
определения объема и условия
предоставления из областного
бюджета субсидии на финансовое
обеспечение учреждения
на проведение капитального ремонта
объектов имущественного
комплекса учреждения,
подведомственного Департаменту
по вопросам семьи и детей
Томской области

Форма

Утверждаю
Начальник Департамента
по вопросам семьи
и детей Томской области

______________	_________________________
(подпись)	(расшифровка подписи)

___________________ 20_____ г.

Отчет
о достижении результата и показателей достижения результата предоставления субсидии на финансовое обеспечение учреждения на проведение капитального ремонта объектов имущественного комплекса учреждения, подведомственного Департаменту по вопросам семьи и детей Томской области, по состоянию на _________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(наименование государственного бюджетного учреждения)

Код цели субсидии: ___________________________________

Соглашение от ___________________________ N __________

Результат предоставления субсидии (показатели достижения результата предоставления субсидии)	Единица измерения	Плановые значения	Фактически достигнутые значения
			на отчетную дату	отклонение от планового значения
				в абсолютных величинах (гр. 3 - гр. 4)	в процентах (гр. 4 - гр. 3 x 100%)	причины отклонения
1	2	3	4	5	6	7

Руководитель учреждения	______________	____________________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)
Главный бухгалтер	______________	____________________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)

Место печати

Отчет принял:

_______ ______________ 20_____ г.

________________________________________	__________	_______________________
(должность)	подпись)	(расшифровка подписи)