Приложение

Приложение
к Положению
о дополнительных мерах
социальной поддержки отдельных
категорий граждан на территории
Павлоградского муниципального
района Омской области, утвержденным
решением Совета Павлоградского
муниципального района Омской области
от 21 февраля 2014 г. N 202

                                     Главе

                                     Павлоградского муниципального района

                                     Омской области

                                     А.В. Сухоносову

                                     от _________________________________

                                                    (Ф. И. О)

                                     ____________________________________

                                      (адрес, по желанию иные контактные

                                                     данные)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

        о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки

     В  соответствии  с  Положением  о  дополнительных  мерах  социальной

поддержки   отдельных  категорий  граждан  на  территории  Павлоградского

муниципального   района  Омской  области,  утвержденным  решением  Совета

Павлоградского  муниципального  района Омской области от 20.12.2014 N 202

прошу предоставить единовременную денежную выплату в сумме ______________

_________________________________________________________________ рублей.

Основания для выплаты: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

(регистрация (усыновление) пятого или последующего ребенка в многодетной

_________________________________________________________________________

 семье, достижение в 2014 году юбилейного возраста 90 (95 и далее через

_________________________________________________________________________

   каждые пять лет) лет, наличие статуса молодого специалиста с высшим

    медицинским, педагогическим образованием, средним профессиональным

      образованием в сфере культуры и искусства, средним медицинским

     профессиональным образованием, лица, имеющего статус обучающегося

       в учреждении высшего профессионального образования, среднего

            профессионального образования по целевому приему).

     Приложение к заявлению:

_________________________________________________________________________

    (перечень документов, установленных решением Совета Павлоградского

        муниципального района Омской области от 20.12. 2014 N 202)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Мне  разъяснено,  что при отсутствии необходимых документов, наличии

в  представленных  документах подчисток либо приписок, зачеркнутых слов и

иных  не  оговоренных  исправлений, серьезных повреждений, не позволяющих

однозначно  истолковать  их содержание, исполнении документов карандашом,

предоставлении  недостоверных  данных мне будет отказано в предоставлении

ЕДВ.

     Достоверность представленных документов подтверждаю.

     В  соответствии  с  Федеральным законом от 26.07.2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  согласие на обработку указанных в заявлении и

прилагаемых   документах  персональных  данных  для  целей,  названных  в

настоящем заявлении.

"___" ________ 20___ г.

____________________________________________ (Подпись, фамилия, инициалы)