Клинические рекомендации "Аллергический ринит" (утв. Министерством здравоохранения РФ, 2020 г.)

Клинические рекомендации
"Аллергический ринит"
(утв. Министерством здравоохранения РФ, 2020 г.)

ГАРАНТ:

О клинических рекомендациях (протоколах лечения) см. справку

ID: 261

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: J30.1, J30.2, J30.3, J30.4

Возрастная категория: Взрослые, Дети

Год утверждения: 2020

Год окончания действия: 2022

Статус: Действует

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

Разработчик клинической рекомендации:

Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов

Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов

Союз педиатров России

Ключевые слова

Список сокращений

ARIA - Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma - Аллергический ринит и его влияние на астму

EAACI - European Academy of Allergy and Clinical Immunology - европейская академия аллергологии и клинической иммунологии

- высокоаффинный Fc-рецептор иммуноглобулина IgE

FDA - Food and Drug Administration - Агентство по контролю качества лекарственных средств и продуктов США

IgE - иммуноглобулины класса Е

MS (medical score) - средний суммарный балл потребности в медикаментах

TNSS (Total nasal symptom score) - средний суммарный балл назальных симптомов

TNSS + MS - скорректированный балл назальных симптомов с учетом потребности в медикаментах

REM (rapid eye movement) - фаза быстрого сна

Th2 - Т лимфоциты хелперы 2 типа

АГ - антигистаминные средства

АД - артериальное давление

AЗ - аллергические заболевания

АК - аллергический конъюнктивит

АЛР - антагонисты лейкотриеновых рецепторов

АПФ - ангиотензинпревращающий фермент

АР - аллергический ринит

АСИТ - аллерген-специфическая иммунотерапия

АТХ - анатомо-терапевтическо-химическая классификация, международная система классификации лекарственных средств

БА - бронхиальная астма

ВАШ - визуальная аналоговая шкала

ИЛ - интерлейкин

ИНГКС - интраназальные глюкокортикостероиды (кортикостероиды для местного, назального применения)

КАР - круглогодичный аллергический ринит

КР - клинические рекомендации

КТ - компьютерная томография

МКБ-10 - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем 1-го пересмотра, принятая 43 Всемирной ассамблеей здравоохранения

НАР - неаллергический ринит

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

нcH1-АГ - антигистаминные средства системного действия без седативного эффекта (последнего поколения)

НЯ - нежелательные явления

ОАР - оральный аллергический синдром

ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1-ю секунду

ПКИТ - подкожная иммунотерапия

ПСВ - пиковая скорость выдоха

РААКИ - Российская Ассоциация Аллергологов и Клинических Иммунологов

РКИ - рандомизированные клинические исследования

САР - сезонный аллергический ринит

СЛИТ - сублингвальная иммунотерапия

УДД - шкала оценки уровней достоверности доказательств

УУР - шкала оценки уровней убедительности рекомендаций

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

ЧСС - частота сердечных сокращений

Термины и определения

Сенсибилизация - это повышенная чувствительность к определенному аллергену/виду аллергенов, определяется при кожном тестировании и/или повышенным уровнем специфических IgE, выделяют клинически значимую и латентную сенсибилизацию.

Клинически значимая сенсибилизация (аллергия) - это наличие клинических проявлений, соответствующих выявленной сенсибилизации.

Латентная сенсибилизация - это наличие сенсибилизации в отсутствие клинических проявлений.

1. Краткая информация

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Аллергический ринит (АР) - заболевание, характеризующееся IgE-опосредованным воспалением слизистой оболочки полости носа (которое развивается под действием аллергенов) и наличием ежедневно проявляющихся в течение часа и более хотя бы двух из следующих симптомов: заложенность (обструкция) носа, выделения из носа (ринорея), чихание, зуд в полости носа. АР часто сочетается с другими аллергическими заболеваниями, такими как аллергический конъюнктивит, атопический дерматит, бронхиальная астма (БА) [1-7].

АР рассматривается как фактор риска развития БА [4-7]. Неконтролируемый АР среднетяжелого течения приводит к снижению контроля над симптомами БА [5-8].

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Основными этиологическими факторами АР являются:

- Пыльца растений. АР, обусловленный сенсибилизацией (повышенной чувствительностью) к аллергенам ветроопыляемых растений, носит название поллиноза или сенной лихорадки. Для каждого региона существует свой календарь пыления (цветения) растений, который зависит от климатогеографических особенностей. Для средней полосы России выделяют три основных периода цветения аллергенных растений: весенний (апрель-май) - связан с пылением деревьев (береза, ольха, орешник, дуб и др.); ранний летний (июнь - середина июля) - связан с цветением злаковых или луговых трав (тимофеевка, овсяница, ежа, райграс, костер, рожь, мятлик и др.); поздний летний - осенний (середина июля - сентябрь) - с цветением сорных: сложноцветных (подсолнечник, полынь, амброзия, циклахена), крапивных (крапива) и маревых (лебеда).

- Аллергены клещей домашней пыли (видов Dermatophagoides pteronyssinus и Dermatophagoides farinae).

- Эпидермальные аллергены (кошки, собаки, лошади и т.д.).

- Грибковые аллергены (плесневых грибов).

- Другие аллергены домашней пыли (библиотечной пыли, тараканов).

Хотя споры грибов и аллергены клещей домашней пыли относятся к круглогодичным аллергенам, их количество в окружающем воздухе также зависит от времени года. Таким образом, персистирующий АР может иметь волнообразное течение и сопровождаться сезонными вспышками.

- Профессиональный АР наблюдается у лиц, постоянно контактирующих по роду своей деятельности с разными аллергенами, например, с мукой, медикаментами, пухом, пером, животными, латексом и другими аллергенами (встречается у зоотехников, ветеринаров, работников хлебозаводов, фармацевтов, медицинских работников и др.).

- Пищевые аллергены. Пищевая аллергия редко встречается у пациентов с АР, не сопровождающимся другими симптомами. С другой стороны, ринит - это частый симптом пищевой аллергии у пациентов с поражением различных органов. У пациентов с поллинозом часто развиваются нежелательные реакции после приема растительных продуктов. Они связаны с тем, что у пыльцевых и пищевых аллергенов имеются общие эпитопы, перекрестно реагирующие с IgE. Тяжесть симптомов такой пыльцево-пищевой аллергии варьирует от развития местных реакций в виде орального аллергического синдрома (oral allergy syndrome - покалывание во рту, глотке, местный отек в полости рта) до тяжелой системной анафилаксии.

АР по механизму развития относится к аллергическим реакциям немедленного типа (IgE-опосредованная реакция) [9].

Попадая в организм, аллерген фрагментируется в антиген-презентирующих клетках до упрощенных пептидов, которые затем представляются с помощью белков главного комплекса гистосовместимости этих клеток Т-клеткам-помощникам (Th2-клеткам). Th2-клетки в свою очередь, активизируясь, продуцируют ряд цитокинов, в частности интерлейкин-4 (ИЛ-4) (и/или альтернативную молекулу - ИЛ-13), ИЛ-5, -6, -10, а также экспрессируют на своей поверхности лиганд для CD40 (CD40L или CD154), что обеспечивает необходимый сигнал для В-клетки к индукции синтеза IgE. Образовавшийся аллерген-специфический IgE фиксируется на имеющих к ним очень высокое сродство специализированных рецепторах , расположенных на тучных клетках слизистых оболочек и соединительной ткани, и базофилах, а также низкоаффинных , экспрессирующихся на поверхности В-лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов и, возможно, Т-лимфоцитов. При повторном поступлении аллерген связывается IgE антителами, что вызывает цепь биохимических превращений мембранных липидов (патохимическую фазу), следствием которых является секреция медиаторов, таких как гистамин, метаболиты арахидоновой кислоты (простагландина D2, сульфидопептидных лейкотриенов С4, D4, Е4), фактора активации тромбоцитов, активация плазменных кининов [2, 9].

Медиаторы, возбуждая рецепторы органов-мишеней, индуцируют патофизиологическую фазу атопической реакции: повышение сосудистой проницаемости и отек ткани, сокращение гладкой мускулатуры, гиперсекрецию слизистых желез, раздражение периферических нервных окончаний. Эти изменения составляют основу быстрой (ранней) фазы аллергической реакции, развивающейся в течение первых минут после действия аллергена (симптомы: зуд, чихание, водянистые выделения из носа). Подготовка миграции клеток из сосудов в ткань обеспечивается изменением кровотока в микрососудах и экспрессией молекул клеточной адгезии на эндотелии и лейкоцитах. Последовательное участие в процессе молекул адгезии и хемокинов приводит к инфильтрации тканей базофилами, эозинофилами, Т-лимфоцитами, тучными клетками, клетками Лангерганса. После активации они также секретируют проаллергические (провоспалительные) медиаторы, что формирует позднюю (или отсроченную) фазу аллергической реакции (через 4-6 ч, симптомы: заложенность носа, назальная гиперреактивность, аносмия) [2, 9].

Для накопления в ткани лимфоцитов требуется довольно продолжительное время, поэтому цитокины Т-лимфоцитов (Th2-профиля) вовлекаются в процесс поддержания аллергического воспаления только на заключительных этапах. Принято считать, что изменения в клеточном составе за счет поступления эозинофилов, базофилов, Th2-клеток и поддержания активности тучных клеток во время поздней фазы аллергического ответа имеют отношение к сдвигу общей реактивности слизистой оболочки носа. На таком измененном фоне последующие воздействия аллергена вызывают более выраженные клинические симптомы (праймирующий эффект). Неспецифическая гиперреактивность слизистой оболочки носа у пациентов с АР выражается в повышенной чувствительности к разнообразным неспецифическим раздражающим воздействиям (резкие запахи, изменение температуры окружающей среды и т.п.). В основе неспецифической тканевой гиперреактивности также могут лежать конституциональные особенности, изменение рецепторной чувствительности к медиаторам и раздражающим стимулам, нарушение рефлекторных реакций, сосудистые и микроциркуляторные изменения [2, 9].

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Распространенность АР в разных странах мира составляет 4-32%, в России - 10-24% [1-8, 10-16]. Обращает на себя внимание низкий уровень обращаемости пациентов с АР на ранних стадиях заболевания и поздняя диагностика. Чаще всего заболевание дебютирует в первой половине жизни. АР часто ассоциирован с БА, которая выявляется у 15-38% пациентов с АР [1-2, 4-8, 11-22]. В то же время 55-85% пациентов с БА отмечают симптомы АР [1-8, 11-22].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

J30.1 - Аллергический ринит, вызванный пыльцой растений

J30.2 - Другие сезонные аллергические риниты

J30.3 - Другие аллергические риниты

J30.4 - Аллергический ринит неуточненный

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

В зависимости от этиологического фактора выделяют сезонный (САР), круглогодичный/бытовой (КАР) или профессиональный АР.

По характеру течения выделяют:

- интермиттирующий АР - симптомы беспокоят менее 4 дней в неделю или менее 4 нед. в году;

- персистирующий АР - симптомы беспокоят более 4 дней в неделю и более 4 нед. в году.

По степени тяжести:

- легкая степень - у пациента имеются слабовыраженные симптомы ринита, которые не нарушают дневную активность и сон;

- средняя степень - симптомы ринита препятствуют работе, учебе, занятиям спортом, нарушают сон пациента;

- тяжелая степень - симптомы значительно ухудшают качество жизни пациента, который в отсутствие терапии не может нормально работать, учиться, заниматься спортом; значительно нарушается ночной сон.

По стадии заболевания: обострение, ремиссия.

Формулировка диагноза включает указание спектра аллергенов, к которым выявлена повышенная чувствительность.

Отдельной формой является локальный АР. При локальном АР имеются характерные симптомы АР, четкая связь обострения заболевания с контактом с аллергеном при отрицательных результатах стандартных методов аллергодиагностики (кожных проб и специфических IgE в сыворотке крови). При локальном АР специфические IgE к причинно-значимому аллергену определяются в назальном секрете (недоступно для России); а также отмечаются положительные провокационные назальные тесты с причинно-значимым аллергеном [22].

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

АР проявляется следующими основными симптомами:

- заложенность носа (обструкция), характерное дыхание ртом, сопение, храп, изменение голоса;

- ринорея (водянистые выделения из носа);

- чихание (нередко приступообразное, чаще в утренние часы, пароксизмы чихания могут возникать спонтанно);

- зуд, реже - чувство жжения в носу (иногда сопровождается зудом неба и глотки); зуд носа может проявляться характерным симптомом - "аллергическим салютом" (постоянное почесывание кончика носа с помощью ладони движением снизу-вверх), в результате чего у части пациентов появляется поперечная носовая складка, расчесы, царапины на носу;

- снижение обоняния (на поздних стадиях ринита).

Дополнительные симптомы АР развиваются вследствие обильного выделения секрета из носа, нарушения дренирования околоносовых пазух и проходимости слуховых труб:

- раздражение, отечность, гиперемия кожи над верхней губой и у крыльев носа;

- носовые кровотечения вследствие форсированного сморкания и травматичного туалета носа;

- боль в горле, покашливание (проявления сопутствующего аллергического фарингита, ларингита);

- боль и треск в ушах, особенно при глотании; нарушение слуха (проявления аллергического тубоотита).

Общие неспецифические симптомы, наблюдаемые при АР:

- слабость, недомогание, раздражительность;

- головная боль, повышенная утомляемость, нарушение концентрации внимания;

- нарушение сна, подавленное настроение;

- редко - повышение температуры.

АР часто сочетается с другими аллергическими заболеваниями, такими как аллергический конъюнктивит, атопический дерматит, атопическая БА [1-8, 11-22, 24].

Симптомы АР вариабельны по времени и интенсивности, при этом прослеживается связь между воздействием причинно-значимого аллергена и развитием симптомов (сезонные обострения, обусловленные пылением аллергенных растений, или обострение после контакта с домашними животными), а также эффект элиминации - уменьшение проявлений вплоть до полного исчезновения симптомов в отсутствие воздействия аллергена.

Пациенты с САР нередко отмечают синдром перекрестной пищевой непереносимости (оральный аллергический синдром, ОАР - при употреблении в пищу в основном свежих фруктов и овощей, орехов и семян), симптомы которого имеют различные клинические проявления от легкого зуда во рту до развития анафилаксии.

АР является фактором риска развития БА (уровень убедительности рекомендаций А; уровень достоверности доказательств - 1) [4-7, 11-22, 25]. Установлены факты, указывающие на взаимосвязь АР и БА:

- высокая частота встречаемости (в 15-60% случаев) БА и АР у одних и тех же пациентов (уровень убедительности рекомендаций А; уровень достоверности доказательств - 1) [11-22, 25];

- повышение реактивности бронхов к ацетилхолину и его производным и к причинно-значимому аллергену при проведении провокационных ингаляционных тестов, что отмечается у пациентов с АР, протекающим без приступов удушья (уровень убедительности рекомендаций В; уровень достоверности доказательств - 3) [26-27];

- в период обострения АР у пациентов отмечается снижение показателей проходимости бронхов (уровень убедительности рекомендаций В; уровень достоверности доказательств - 3) [26-27];

- повышенное содержание аллерген-специфических IgE антител в назальном смыве у пациентов с БА, у которых нет клинических признаков АР (уровень убедительности рекомендаций С; уровень достоверности доказательств - 3) [23, 27];

- введение причинно-значимого аллергена и медиаторов воспаления в полость носа вызывает нарушение бронхиальной проходимости у пациентов, страдающих БА (уровень убедительности рекомендаций С; уровень достоверности доказательств - 4) [4, 26-27];

- у пациентов, длительно страдающих патологией носа и околоносовых пазух, нередко впоследствии развивается БА (уровень убедительности рекомендаций А; уровень достоверности доказательств - 1) [4-27].

Существование взаимосвязи АР и БА является важнейшим обоснованием для своевременного проведения рациональной терапии пациентов с АР, в частности аллерген-специфической иммунотерапии. Показано, что риск формирования БА у пациентов с АР существенно снижается при многолетнем проведении аллерген-специфической иммунотерапии (уровень убедительности рекомендаций А; уровень достоверности доказательств - 1) [28-35].

2. Диагностика

Диагноз аллергического ринита устанавливается на основании анализа аллергологического анамнеза, характера клинических симптомов и результатов специфического аллергологического обследования пациента [1-7].

Критерии установления диагноза/состояния:

- наличие характерных жалоб: ежедневно проявляющихся в течение часа и более хотя бы двух из следующих симптомов: заложенность (обструкция) носа, выделения из носа (ринорея), чихание, зуд в полости носа;

- наличие анамнестических данных, указывающих на связь возникновения жалоб после контакта с предполагаемым причинно-значимым аллергеном; наличия других аллергических заболеваний (аллергический конъюнктивит, бронхиальная астма, синдром перекрестной пищевой непереносимости, атопический дерматит);

- наличие положительных результатов аллергологического обследования.

Комментарии: согласно требованиям, к разработке клинических рекомендаций необходимо указывать силу рекомендаций и доказательную базу в соответствии с шкалами оценки уровня достоверности доказательств (УДД) и уровня убедительности рекомендаций (УУР), что для многих рекомендаций будет иметь низкий уровень по причине отсутствия посвященных им клинических исследований. Невзирая на это, они являются необходимыми элементами обследования пациента для установления диагноза и выбора тактики лечения. Наличие характерных жалоб, анамнестических данных, указывающих на связь возникновения жалоб после контакта с предполагаемым причинно-значимым аллергеном и результатов согласующихся положительных результатов аллергологического обследования является необходимым условием для установки диагноза, вытекающего из самого определения аллергического ринита.

Обследование, лечение и динамическое наблюдение пациента с АР должно проводиться параллельно врачами двух специальностей: врачами-оториноларингологами и врачами-аллергологами-иммунологами, что позволяет обеспечить оптимальный комплексный подход к терапии АР.

Врач-оториноларинголог проводит визуальную оценку полости носа, переднюю риноскопию, эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки, проводит дифференциальную диагностику АР с другими заболеваниями полости носа и околоносовых пазух, выявление осложненных форм АР, выявляет наличие анатомических нарушений в полости носа, определяет показания к хирургическому лечению таких пациентов.

Врач-аллерголог-иммунолог определяет тактику аллергообследования, проводит постановку кожных и провокационных тестов, проводит интерпретацию результатов аллергообследования, исключает или подтверждает наличие БА, определяет целесообразность проведения аллерген-специфической иммунотерапии, проводит аллерген-специфическую иммунотерапию.

2.1 Жалобы и анамнез

- Рекомендуется сбор анамнеза и жалоб при болезнях верхних дыхательных путей у пациента с подозрением на АР с целью подтверждения диагноза, определения степени тяжести и выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения [1, 2, 4, 6, 7].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: характерными являются ежедневно проявляющихся в течение часа и более хотя бы два из следующих симптомов: заложенность (обструкция) носа, выделения из носа (ринорея), чихание, зуд в полости носа. Наличие всех симптомов не обязательно. У пациентов с КАР ведущим симптомом является заложенность носа, выраженное затруднение носового дыхания, выделения из носа слизистого характера. У пациентов с САР наиболее частыми симптомами являются приступообразное чихание, зуд в носу и ринорея. Помимо классических симптомов АР нередко отмечаются общее недомогание, головная боль, боль в ухе, снижение слуха, нарушение обоняния, носовые кровотечения, першение в горле, кашель, глазные симптомы. Важнейшим фактором диагностики является тщательный сбор анамнеза, который укажет на причины возникновения, продолжительность и разрешение симптомов, наличие аллергических заболеваний (аллергический конъюнктивит, БА, атопический дерматит) у пациента и его кровных родственников, причинно-следственные особенности возникновения признаков болезни и ее обострений.

2.2 Физикальное обследование

- Рекомендуется всем пациентам, как при подозрении на АР, так и при установленном диагнозе проводить физикальное обследование, включающее визуальное исследование верхних дыхательных путей, визуальный осмотр общетерапевтический и аускультацию общетерапевтическую с целью определения клинико-динамических особенностей заболевания, выявления признаков сопутствующей аллергопатологии (бронхиальная астма, аллергический конъюнктивит, атопический дерматит) и создания ориентиров в определении тяжести состояния [1, 2, 4, 6, 7].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: характерны внешние признаки ринита: затруднение носового дыхания; приоткрытый рот; темные круги под глазами. Может наблюдаться слизистое, слизисто-гнойное отделяемое из носа (в случае присоединения вторичной инфекции), мацерация кожи над верхней губой и в области крыльев носа; отечность лица; "аллергический салют" (потирание ладонью кончика носа).

- Рекомендуется всем пациентам при первичном обращении исходно и через 2-4 недели после назначения терапии оценить уровень контроля над симптомами аллергического ринита и функциональный статус пациента с помощью нормального теста "дыхание с закрытым ртом" и визуальной аналоговой шкалы (Приложение Г1 и Г2) с целью определения степени тяжести, объема терапии, а в динамике - с целью оценки эффективности назначенной ранее терапии и целесообразности ее изменения [36-40].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

2.3 Лабораторные диагностические исследования

- Рекомендуется пациентам с выраженными симптомами в период обострения АР проводить исследование общего (клинического) анализа крови развернутого с целью выявления возможного повышения уровня эозинофилов [1-2] или выявления маркеров бактериального воспаления с целью дифференциальной диагностики с другой патологией или выявления осложнений для определения тактики терапии.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Повышение уровня эозинофилов возможно в период обострения АР. Вместе с тем эозинофилия периферической крови может иметь другие причины (паразитарные инвазии, грибковая инфекция и др.). Нормальный уровень эозинофилов периферической крови не является доказательством отсутствия аллергического заболевания. Необходимо также учитывать, что на данный параметр влияет прием некоторых медикаментов (прием антигистаминных средств системного действия, антагонистов лейкотриеновых рецепторов и глюкокортикоидов (системного действия) может приводить к снижению уровня эозинофилии периферической крови).

Повышение уровня маркеров бактериального воспаления (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево) является поводом для поиска очага инфекционного воспаления, в первую очередь, острого риносинусита [7].

- Рекомендуется всем пациентам цитологическое исследование смывов с верхних дыхательных путей с целью выявления эозинофилии носового секрета при первичной диагностике АР, а в дальнейшем - при дифференциальной диагностике с другим хроническим ринитом и контроля эффективности терапии [7, 41-44].

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Характерно увеличение относительного количества эозинофилов до 10% и более. Вместе с тем эозинофилия цитологии носового секрета может иметь другие причины (NARES, полипозный риносинусит и др.). Необходимо также учитывать, что на данный параметр влияет прием некоторых медикаментов (прием антигистаминных средств системного и местного действия, антагонистов лейкотриеновых рецепторов, глюкокортикоидов (системного действия) и кортикостероидов (местного действия, назальные препараты) может приводить к снижению уровня эозинофилии цитологии носового секрета) [7, 41-44].

- Не рекомендуется пациентам с АР проводить исследование уровня сывороточного иммуноглобулина Е в крови (общего уровня IgE в крови) [45-48].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Нормальный или повышенный уровень общего IgE в сыворотке крови не является доказательством отсутствия или наличия аллергического заболевания, в том числе АР [45-48]. Нормальный уровень общего IgE может сочетаться с повышенным уровнем специфических IgE к причинно-значимым аллергенам, в то же время повышенный уровень общего IgE может наблюдаться в отсутствие сенсибилизации и атопии (иными причинами повышенного уровня общего IgE могут быть паразитарная инвазия, грибковая инфекция, онкопатология, гипер-IgE-синдром и др.).

2.4 Инструментальные диагностические исследования

- Рекомендуется всем пациентам с АР, как при подозрении на АР, так и при установленном диагнозе проводить переднюю риноскопию с целью выявления характерных признаков АР, анатомических особенностей и дифференциальной диагностики с другой патологией [1, 2, 7].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Характерны: отек носовых раковин, значительное количество водянистого секрета, ярко-красный цвет слизистой в период обострения САР, цианотичный или серый цвет слизистой при КАР, пятнистость ("мраморность") слизистой (симптом Воячека), могут выявляться полипы.

- Рекомендуется пациентам с АР при неэффективности стандартной терапии и/или при осложненных формах АР проводить эндоскопическую эндоназальную ревизию полости носа, носоглотки и околоносовых пазух с целью выявления анатомических нарушений полости носа и околоносовых пазух и дифференциальной диагностики с другой патологией для определения тактики терапии [1, 5, 7, 49-52].

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Эндоскопическое исследование позволяет выявить анатомические нарушения полости носа и околоносовых пазух и другую патологию. Аппликационная проба с раствором адреномиметика может использоваться для выявления обратимого характера назальной обструкции.

- Рекомендуется пациентам с АР при наличии симптомов риносинусита и/или маркеров бактериального воспаления проводить рентгенографию придаточных пазух носа с целью исключения гнойного осложнения и определения тактики терапии [1, 5, 7, 51, 52].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Показаниями для рентгенологического исследования полости носа и околоносовых пазух является:

- наличие симптомов риносинусита (наличие гнойного отделяемого из полости носа, наличие боли в проекции пазух носа, головная боль, повышение температуры);

- наличие маркеров бактериального воспаления: лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы в клиническом анализе крови.

- Рекомендуется пациентам с АР при неэффективности стандартной терапии, выраженной и продолжительной назальной обструкции, стойкой и продолжительной аносмии и/или отрицательных результатах аллергообследования проводить компьютерную томографию придаточных пазух носа, гортани с целью дифференциальной диагностики и выявления других причин назальной обструкции [7, 51, 52].

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Компьютерную томографию проводят с целью дифференциальной диагностики АР, выявления других причин назальной обструкции или при осложненных формах АР, в первую очередь при полипозном риносинусите.

- Рекомендуется пациентам с АР при наличии жалоб на кашель, свистящее дыхание, приступы затруднения дыхания, одышку проводить исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (исследование функции внешнего дыхания) с целью выявления скрытого бронхоспазма и определения тактики ведения пациента [2, 10, 26].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Аллергический ринит является фактором риска развития бронхиальной астмы. У пациентов с аллергическим ринитом в период обострения может отмечаться снижение экспираторных потоков при исследовании функции внешнего дыхания, что может быть предиктором развития бронхиальной астмы. Обращают внимание на снижение скоростных показателей - ОФВ1, при снижении данного показателя проводится тест с бронхолитическим средством на выявление скрытого бронхоспазма [2, 10, 26].

2.5 Иные диагностические исследования

Проведение аллергообследования необходимо для подтверждения аллергической природы ринита, выявления причинно-значимых аллергенов с целью выработки рекомендаций по образу жизни, питанию и определения целесообразности проведения аллерген-специфической иммунотерапии. Аллергологическое обследование может проводиться методом кожного тестирования с небактериальными аллергенами (накожные исследования реакции на аллергены), определения уровня специфических IgE в сыворотке крови, проведения провокационных тестов.

Выбор метода аллергологического обследования определяется доступностью и оснащенностью аллергологического кабинета и наличием/отсутствием противопоказаний к проведению кожного тестирования.

- Рекомендуется пациентам с АР при отсутствии противопоказаний к тестированию проводить накожные исследования реакции на аллергены (кожное тестирование с небактериальными аллергенами) с целью подтверждения аллергической природы ринита, выявления причинно-значимых аллергенов с целью выработки рекомендаций по образу жизни, питанию и определения целесообразности проведения аллерген-специфической иммунотерапии [1, 2, 5, 7, 41, 53-56].

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Кожные пробы проводят в условиях аллергологического кабинета специально обученная медицинская сестра или врач-аллерголог-иммунолог. Наиболее часто применяют prick-тесты (тесты уколом) или скарификационные тесты. Результаты тестирования с аллергенами соотносят с результатами отрицательного и положительного тест-контроля. Результаты кожных проб очень важны для диагностики атопических заболеваний, однако они не являются абсолютными, имеют противопоказания [1, 2, 7]. На достоверность результатов могут влиять ранний детский (до 5 лет) или, наоборот, преклонный (старше 60 лет) возраст пациента, прием глюкокортикоидов (системного действия), антигистаминных средств системного действия, психотропных препаратов (снижают кожную чувствительность), дермографизм (ложноположительный результат), непродолжительный период после острой аллергической реакции (ложноотрицательный результат) и др.

- Рекомендуется пациентам с АР при наличии противопоказаний или иных причин, препятствующих проведению кожного тестирования, сомнительных результатах кожного тестирования, расхождении данных, полученных при сборе анамнеза, с результатами кожного тестирования исследование уровня антител к антигенам растительного, животного и химического происхождения (определение уровня аллерген-специфических IgE антител) с целью подтверждения аллергической природы ринита, выявления причинно-значимых аллергенов с целью выработки рекомендаций по образу жизни, питанию и определения целесообразности проведения аллерген-специфической иммунотерапии [1, 2, 5, 7, 41, 57-62].

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Определение уровня аллерген-специфических IgE антител в сыворотке особенно важно при неубедительных результатах кожных проб либо при невозможности их постановки (например, в период обострения аллергического заболевания или наличии иных противопоказаний), отсутствии необходимых диагностических аллергенов (например, грибковых аллергенов). На достоверность результата влияет используемая тест-система, которая может иметь невысокую чувствительность и специфичность, что в свою очередь отражается как в ложноположительном, так и в ложноотрицательном результате. Золотым стандартом лабораторной аллергодиагностики является иммунофлюоресценция на твердой фазе, например, с использованием автоматизированного прибора ImmunoCAP, которая обладает высокой чувствительностью к выявлению специфических IgE в сверхнизких концентрациях и, согласно независимым исследованиям, является наиболее точной и стабильной. Отчет по тесту выглядит как количественный результат и считается позитивным при значении > 0.70 kU/I [2, 7].

Компонентная (молекулярная) диагностика относится к третьему уровню аллергодиагностики, используется для картирования аллергенной сенсибилизации пациента на молекулярном уровне, с применением очищенных натуральных или рекомбинантных аллергенных молекул вместо экстрактов аллергенов [61-62]. Не рекомендуется всем пациентам с АР проводить молекулярную диагностику. Данный метод может быть использован при расхождении данных анамнеза и результатов аллергообследования первого уровня (кожные пробы, определение специфических IgE), при неэффективности АСИТ, при назначении АСИТ рекомбинантными аллергенами.

Исследование уровня общего IgE в сыворотке крови пациента с целью постановки диагноза АР нецелесообразно, так как не дает необходимой диагностической информации, не имеет ценности в проведении дифференциальной диагностики и никак не влияет на выбор лечения (см. выше, раздел 2.3) [7].

Назальный провокационный тест с аллергенами проводят для уточнения диагноза при возникновении расхождений между данными анамнеза и результатов других методов диагностики, а также при множественной сенсибилизации к различным аллергенам и необходимости выбора клинически значимого аллергена для проведения АСИТ. Все провокационные тесты может проводить только аллерголог-иммунолог, владеющий методикой выполнения данной процедуры в условиях специализированного аллергологического кабинета или стационара.

Интерпретация полученных результатов аллергообследования проводится в сопоставлении с данными анамнеза. Определяют клинически значимую и латентную сенсибилизацию.

Дифференциальную диагностику АР рекомендовано проводить со следующими заболеваниями: инфекционный ринит; ринит, обусловленный аномалиями внутриносовых анатомических структур, включая аденоиды (у детей) и полипозный риносинусит; неинфекционный неаллергический ринит (НАР) и его фенотипы/субфенотипы: неаллергический эозинофильный ринит; лекарственно-индуцированный НАР (вследствие применения нестероидных противовоспалительных препаратов, опосредованный сосудистыми эффектами альфа-адреноблокаторов и бета-адреноблокаторов, обусловленный приемом ингибиторов АПФ (ангиотензинпревращающего фермента), резерпина или длительным использованием адреномиметиков (стимуляторов альфа-1-адренорецепторов, деконгестантов); гормональный НАР (связанный с беременностью, половым созреванием, менструальным циклом, приемом гормональных контрацептивов системного действия, акромегалией, гипотиреозом); неаллергический профессиональный ринит (индуцированный низкомолекулярными химическими соединениями/ирритантами), ринит пожилых людей (атрофический); ринит, вызванный пищевыми продуктами/алкоголем; идиопатический НАР.

3. Лечение

Рекомендуется достижение полного контроля симптомов АР. При сохранении триггерных факторов (продолжающееся воздействие причинно-значимого аллергена, воздействие табачного дыма, других ирритантов) можно говорить лишь о снижении выраженности симптомов АР.

К основным принципам лечения АР относят (табл. 1):

- медикаментозную терапию

- элиминационные мероприятия

- аллерген-специфическую иммунотерапию (АСИТ)

Таблица 1. Ступенчатый подход к терапии АР

Иммунотерапия (АСИТ)
Контроль факторов внешней среды (элиминационные мероприятия)
Фармакотерапия для контроля симптомов
1-я ступень	2-я ступень	3-я ступень	4-я ступень (лечение только специалистом)
Один из: - нсН1-АГ - интраназальные АГ - кромоглициевая кислота (назальный препарат) - АЛР	Один из: - ИНГКС (предпочтительно) - нсН1-АГ - интраназальные АГ - АЛР	Комбинация ИНГКС с одним или более из: - нсН1-АГ - интраназальные АГ - АЛР	- Рассмотреть терапию тяжелого АР #омализумабом*** - Рассмотреть хирургическое лечение сопутствующей патологии
Препараты скорой помощи
Адреномиметики коротким курсом			Глюкокортикоиды (системного действия, пероральные)
Перепроверить диагноз и/или приверженность лечению либо влияние сопутствующих заболеваний и/или анатомических аномалий, прежде чем увеличивать терапию (step-up)

______________________________

* назначение #омализумаба** в данной ситуации в несоответствии с показаниями к применению, возможно для пациентов 12 лет и старше при недостаточной эффективности предшествующей терапии, подробное объяснение в тексте в п. 3.1

нсН1-АГ - антигистаминные средства системного действия без седативного эффекта (последнего поколения); АЛР - антагонисты лейкотриеновых рецепторов; ИНГКС - интраназальные глюкокортикостероиды - кортикостероиды для местного, назального применения (код по ATX R01AD).

3.1 Медикаментозная терапия

- Рекомендуется всем пациентам с АР назначение антигистаминных средств системного действия без седативного эффекта (последнего поколения) с целью уменьшения зуда в полости носа, чихания, ринореи, заложенности носа [1-7, 63-81].

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Рекомендуется применение антигистаминных средств системного действия без седативного эффекта с преимущественными характеристиками: селективное воздействие на , быстрое наступление клинического эффекта, эффективность в течение 24 ч и более, отсутствие тахифилаксии (привыкания), высокий уровень безопасности, отсутствие седативного эффекта, отсутствие клинически значимых взаимодействий с пищей, лекарственными препаратами, не должны являться субстратами транспортных белков, отсутствие взаимодействия с системой цитохромов Р4503А (CYP3A), отсутствие кардиотоксичности [1-5, 7, 63-81]. Отдельные различаются по фармакодинамике и фармакокинетике, способности проникать через гематоэнцефалический барьер и вызывать седацию (более выражено у цетиризина**, в зависимости от дозы) и, возможно, по способности подавлять действие провоспалительных медиаторов, участвующих в развитии аллергической реакции [63-81].

Дезлоратадин (код ATX: R06AX27) детям в возрасте от 6 до 12 месяцев по 1 мг 1 р. в сутки; детям в возрасте с 1 года до 5 лет - по 1,25 мг 1 раз в сутки; детям в возрасте от 6 до 11 лет по 2,5 мг 1 р. в сутки; взрослым и подросткам от 12 лет по 5 мг 1 р. в сутки.

Левоцетиризин (код ATX: R06AE09) детям в возрасте от 2 до 6 лет по 1, 25 мг 2 р. в сутки; взрослым и детям старше 6 лет по 5 мг 1 р. в сутки.

Лоратадин** (код ATX: R06AX13) детям в возрасте от 2 до 12 лет при массе тела 30 кг и менее по 5 мг 1 р. в сутки, при массе тела более 30 кг - 10 мг 1 р. в сутки; взрослым и подросткам старше 12 лет по 10 мг 1 р. в сутки.

Фексофенадин (код АТХ: R06AX26) детям в возрасте от 6 до 11 лет 30 мг 1 р. в сутки; взрослым и подросткам старше 12 лет 120 мг в сутки.

Цетиризин** (код ATX: R06AE07) детям в возрасте от 6 до 12 месяцев по 2,5 мг 1 р. в сутки; детям в возрасте от 1 года до 2 лет по 2,5 мг 2 р. в сутки; детям в возрасте от 2 до 6 лет по 2,5 мг 2 р. в сутки или 5 мг 1 р. в сутки; взрослым и детям старше 6 лет по 5-10 мг 1 р. в сутки.

Эбастин (код ATX: R06AX22) взрослым и подросткам старше 12 лет по 10-20 мг 1 р. в сутки (существует сублингвальная быстродиспергируемая форма).

Рупатадин (код АТХ: R06AX28) взрослым и подросткам старше 12 лет по 10 мг 1 р. в сутки.

Биластин (код АТХ: R06AX29) взрослым и подросткам старше 12 лет по 20 мг 1 р. в сутки.

- Не рекомендуется пациентам с АР назначать антигистаминные средства системного действия с седативным эффектом (первого поколения) с учетом наличия у них выраженных побочных эффектов [1-7, 82-83]

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Несмотря на рекомендации применения антигистаминных средств системного действия без седативного эффекта (последнего поколения) для лечения пациентов с АР, в практической деятельности имеет место применение антигистаминных средств системного действия с седативным эффектом (первого поколения). Практически все АГ первого поколения помимо антагонистического действия по отношению к H1-рецепторам блокируют и другие рецепторы, в частности мускариновые, серотониновые, допаминовые, что приводит к развитию ряда побочных эффектов [9, 49-50]. Наиболее часто регистрируемыми побочными эффектами являются седация, сонливость, головокружение вследствие проникновения лекарственных средств через гематоэнцефалический барьер и связыванием там гистаминовых рецепторов [9, 82, 83]. Гистамин является важным медиатором в ткани головного мозга, участвуя в регуляции цикла сна и бодрствования, общемозговой активности, психических функций и аппетита. Антигистаминные средства системного действия с седативным эффектом (за исключением доксиламина) угнетают REM (rapid eye movement) фазу сна, после чего вызывают выраженный синдром отмены REM-фазы - повышение ее количества и интенсивности. В результате сон становится прерывистым (фрагментация сна), нарушается сердечный ритм, развивается тканевая гипоксия и нарушение дыхания во сне (апноэ) [82-83]. Это приводит к дневной сонливости, снижению дневной активности и нарушению когнитивной функции. При апноэ во сне повышается риск внезапной смерти [82-83].

- Рекомендуется всем пациентам АР рассмотреть возможность назначения назальных противоаллергических препаратов (интраназальных антигистаминных препаратов) с целью быстрого уменьшения выраженности основных симптомов АР [2, 4, 6, 7, 65, 71, 84, 85].

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Интраназальные антигистаминные препараты могут назначаться в качестве монотерапии и в комбинации с другими препаратами. Данный класс препаратов характеризует быстрое начало действия (в течение первых 30 мин) и высокий профиль безопасности). К побочным эффектам можно отнести сухость слизистой [2, 4, 6, 7, 71, 84, 85].

Азеластин (код ATX: R01AC03) спрей назальный дозированный, взрослым и детям старше 12 лет по 1 дозе (140 мкг/0,14 мл) в каждый носовой ход 2 раза в сутки. При необходимости взрослым и старше 12 лет по 2 дозы (280 мкг/0,28 мл) в каждый носовой ход 2 раза в сутки. Применяется до прекращения симптомов и подходит для продолжительного применения, но не более 8 нед. непрерывного лечения.

Левокабастин (код ATX: R01AC02) спрей назальный дозированный, взрослым и детям старше 6 лет по 2 дозы (100 мкг) в каждый носовой ход 2 раза в сутки, при более выраженных симптомах возможно использование 3-4 раза в сутки. При отсутствии клинического эффекта через 3 дня применение препарата прекращается. При наличии клинического эффекта применяется до прекращения симптомов.

- Рекомендуется пациентам с средним, среднетяжелым и тяжелым течением АР, особенно с выраженной назальной обструкцией, рассмотреть возможность назначения назальных препаратов кортикостероидов (код по ATX R01AD, интраназальных глюкокортикостероидов) с целью уменьшения заложенности носа, зуда в полости носа, чихания, ринореи [1-7, 65, 71, 86-93].

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Интраназальные глюкокортикостероиды (ИНГКС) превосходят по силе действия антигистаминные средства системного действия и кромоглициевую кислоту (назальный препарат), эффективно уменьшают выраженность таких симптомов, как заложенность носа, зуд, чихание, ринорея за счет выраженного противоаллергического, противовоспалительного и сосудосуживающего действия [1-7, 65, 71, 86-93].

Также отмечено положительное действие ИНГКС на глазные симптомы у пациентов с АР в сочетании с аллергическим конъюнктивитом за счет торможения назоокулярного рефлекса [94, 95].

К побочным эффектам ИНГКС можно отнести сухость слизистой, носовые кровотечения, редко - перфорация носовой перегородки. С целью профилактики побочных реакций необходимо обучение пациента технике применения ИНГКС.

Мометазон (код АТХ: R01AD09) спрей назальный дозированный взрослым и детям старше 12 лет по 2 дозы (100 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки (200 мкг/сут). После достижения желаемого лечебного эффекта для поддерживающей терапии целесообразно уменьшение дозы до 1 (50 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки (100 мкг/сут). При необходимости суточная доза может быть увеличена до 4 доз (200 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в день (400 мкг/сут). После уменьшения симптомов рекомендуется снижение дозы. Детям с 2 до 12 лет по 1 дозе (50 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки (100 мкг/сут).

Флутиказона фуроат (код ATX: R01AD12) спрей назальный дозированный взрослым и детям старше 12 лет по 2 дозы (55 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки (110 мкг/сут). После достижения желаемого лечебного эффекта для поддерживающей терапии целесообразно уменьшение дозы до 1 (27.5 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки (55 мкг/сут). Детям с 2 до 12 лет по 1 дозе (27.5 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки (55 мкг/сут). При необходимости доза может быть увеличена до 2 доз (55 мкг) 1 раз в сутки (110 мкг/сут). После достижения желаемого лечебного эффекта для поддерживающей терапии целесообразно уменьшение дозы до 1 (27.5 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки (55 мкг/сут).

Флутиказон (флутиказона пропионат) (код ATX: R01AD08) спрей назальный дозированный взрослым и детям старше 12 лет по 2 дозы (100 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки (200 мкг/сут). После достижения желаемого лечебного эффекта для поддерживающей терапии целесообразно уменьшение дозы до 1 (50 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки (100 мкг/сут). Детям с 4 до 12 лет по 1 дозе (50 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки (100 мкг/сут).

Будесонид** (код АТХ: R01AD05) спрей назальный дозированный взрослым и детям старше 6 лет по 2 дозы (100 мкг) в каждый носовой ход 2 раз в сутки (400 мкг/сут). После достижения желаемого лечебного эффекта для поддерживающей терапии целесообразно уменьшение дозы до 1 (50 мкг) в каждый носовой ход 2 раз в сутки или по 2 дозы (100 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки (200 мкг/сут). Продолжительность применения не более 3 мес.

Беклометазон** (код ATX: R01AD01) спрей назальный дозированный взрослым и детям старше 6 лет по 1 дозе (50 мкг) в каждый носовой ход 2-4 раз в сутки (200-400 мкг/сут). После достижения желаемого лечебного эффекта для поддерживающей терапии целесообразно уменьшение дозы.

- Рекомендуется пациентам с АР при необходимости сочетанного применения назальных препаратов противоаллергического действия и кортикостероидов (антигистаминных и кортикостероидов местного действия) рассмотреть возможность назначения кортикостероидов в комбинации с другими препаратами (назальных комбинированных препаратов, содержащих интраназальный антигистаминный препарат и кортикостероид) с целью уменьшения выраженности всех симптомов АР при сокращении количества используемых препаратов [2, 6, 7, 65, 71, 96-98].

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Комбинированные интраназальные антигистаминные и интраназальные глюкокортикостероиды (ИНГКС) сочетают действие обоих классов препаратов - быстрое начало действия и выраженный противовоспалительный эффект. Соответственно возможно развитие побочных эффектов, характерных для обоих классов комбинируемых препаратов [2, 6, 7, 65, 71, 96-98].

Флутиказон/Азеластин (код ATX: R01AD58) спрей назальный дозированный взрослым и детям старше 12 лет по 1 дозе (50 мкг флутиказона/137 мкг азеластина) в каждый носовой ход 2 раз в сутки.

Мометазон/Азеластин (код ATX: R01A) спрей назальный дозированный взрослым (от 18 лет) по 1 дозе (50 мкг мометазона/140 мкг азеластина) в каждый носовой ход 2 раз в сутки. Продолжительность курса лечения - 2 недели.

- Рекомендуется всем пациентам с АР при любой степени тяжести рассмотреть целесообразность назначения антагонистов лейкотриеновых рецепторов с целью уменьшения заложенности носа, ринореи, зуда в полости носа, чихания [1-7, 65, 99-104].

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: За счет специфического связывания с цистеинил-лейкотриеновыми рецепторами монтелукаст подавляет воспаление слизистой носа и бронхов, спровоцированное аллергеном и неспецифическими триггерами, обладает выраженным противоаллергическим и противовоспалительным действием, эффективен как в подавлении симптомов, так и с целью профилактики симптомов АР; антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛР) уступают по эффективности кортикостероидам (местного, назального применения). Могут применяться как в качестве монотерапии, так и в комплексной терапии АР [1-7, 65, 99-104].

Монтелукаст (код ATX: R03DC03) детям в возрасте от 2 до 6 лет по 4 мг (1 жевательная таблетка) 1 р. в сутки; детям в возрасте от 6 до 15 лет по 5 мг (1 жевательная таблетка) 1 р. в сутки; взрослым и детям старше 15 лет по 10 мг 1 р. в сутки.

- Рекомендуется пациентам с АР в сочетании с бронхиальной астмой рассмотреть возможность назначения антагонистов лейкотриеновых рецепторов с целью реализации противоаллергического, противовоспалительного и противоастматического действия [2, 4, 6, 7, 105-107].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: назначение монтелукаста при сочетании АР с бронхиальной астмой позволяет контролировать симптомы как аллергического ринита, так и бронхиальной астмы и избегать полипрагмазии [2, 6, 105-107]. Длительность курсового лечения составляет от 1 до 3 мес. и более. Согласно инструкции, к медицинскому применению лекарственного препарата монтелукаст ограничений по длительности терапии АР нет.

- Рекомендуется пациентам с легкой степенью тяжести АР назначение кромоглициевой кислоты (назальный препарат) с целью уменьшения чихания, ринореи и заложенности носа [2, 7, 84]

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: кромоглициевая кислота (назальный препарат) обладает стабилизирующим действием на мембраны тучных клеток, эффективность ниже, чем у антигистаминных средств системного действия, антагонистов лейкотриеновых рецепторов и кортикостероидов (местного, назального применения), отличаются высокой безопасностью.

Кромоглициевая кислота** спрей назальный дозированный, взрослым и детям старше 5 лет по 1 дозе (2.8 мкг) в каждый носовой ход 4 раза в сутки (22.4 мкг в сутки). При необходимости по 1 дозе (2.8 мкг) в каждый носовой ход 6 раз в сутки (33.6 мкг/сут). После достижения терапевтического эффекта частоту применения можно уменьшить и использовать только при контакте с аллергеном. Курс лечения - 4 недели.

- Рекомендуется пациентам с обострением АР и выраженной назальной обструкцией применение адреномиметиков для местного применения (симпатомиметики, сосудосуживающие средства, стимуляторы альфа-1-адренорецепторов, деконгестанты) коротким курсом от 3 до 7 дней с целью уменьшения заложенности носа [7, 108].

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Оказывают влияние на симпатическую регуляцию тонуса кровеносных сосудов за счет действия на адренергические рецепторы. Кратковременное применение местных препаратов не приводит к функциональным или морфологическим изменениям.

Окисметазолин (код ATX: R01AA05) спрей назальный дозированный или капли для носа, взрослым и детям старше 6 лет по 1-2 дозе 0.05% р-ра в каждый носовой ход 2-3 раза в сутки. Детям от 1 года до 6 лет по 1-2 капли 0.025% р-ра в каждый носовой ход 2-3 раза в сутки. Младенцам до 4 недель по 1 капле 0.01% р-ра в каждый носовой ход 2-3 раза в сутки, с 5-й недели жизни и до 1 года по 1-2 капли 0.01% р-ра в каждый носовой ход 2-3 раза в сутки. Препарат применяется 3-4 дня.

Ксилометазолин** (код ATX: R01AA07) спрей назальный дозированный или капли для носа, взрослым и детям старше 6 лет по 1 дозе 0.1% р-ра в каждый носовой ход 1-3 раза в сутки. Детям от 2 до 6 лет по 1 дозе 0.05% р-ра в каждый носовой ход 1-2 раза в сутки. Препарат применяется не более 5-7 дней.

- Не рекомендуется пациентам с АР использование длительных курсов адреномиметиков для местного применения (деконгестантов) для лечения АР в связи с риском развития побочных эффектов и медикаментозного ринита [2, 4, 7, 71, 109]

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Длительное использование (более 10 дней) подобных препаратов может сопровождаться тахифилаксией, отечностью слизистой оболочки носа и развитием медикаментозного ринита.

- Рекомендуется пациентам с обострением АР при выраженной назальной обструкции и необходимости сочетанного применения назальных препаратов противоаллергического действия (антигистаминных средств) и адреномиметиков (деконгестантов) местного применения рассмотреть вопрос о назначении назальных комбинированных препаратов, содержащих адреномиметик и антигистаминный препарат местного действия коротким курсом (до 7 дней) с целью быстрого уменьшения заложенности носа при сокращении количества используемых препаратов [2, 6, 7].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: используются как симптоматическая терапия для быстрого уменьшения заложенности носа.

Фенилэфрин/диметинден (код ATX: R01AB01) спрей назальный дозированный или капли для носа. Взрослым и детям старше 6 лет по 1-2 дозе спрея или по 3-4 капли в каждый носовой ход 3-4 раза в сутки. Детям от 1 года до 6 лет только в виде капель назальных по 1-2 капли в каждый носовой ход 3-4 раза в сутки, до 1 года по 1 капле в каждый носовой ход 3-4 раза в сутки.

- Рекомендуется пациентам с АР при тяжелом обострении и/или неэффективности препаратов, используемых на 3 ступени терапии (антигистаминные средства системного действия, антагонисты лейкотриеновых рецепторов, кортикостероиды назального применения) назначение глюкокортикоидов (системного действия, пероральных) коротким курсом с целью уменьшения выраженности всех симптомов АР [2, 4, 6, 7].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Проведение короткого курса глюкокортикоидов (системного действия) предлагается как терапия четвертой линии или лечение тяжелого обострения. Учитывая большой перечень побочных эффектов и ограничений к использованию глюкокортикоидов (системного действия), желательно ограничиться коротким курсом терапии. Интраназальные инъекции растворов глюкокортикоидов (системного действия) и депонированных препаратов при лечении АР недопустимо, так как могут привести к тяжелым осложнениям (слепоте и др.).

Преднизолон** (код ATX: H02AB06) доза и продолжительность лечения устанавливаются врачом индивидуально в зависимости от показаний и тяжести заболевания

Метилпреднизолон** (код ATX: H02AB04) доза и продолжительность лечения устанавливаются врачом индивидуально в зависимости от показаний и тяжести заболевания

Дексаметазон** (код ATX: H02AB02) доза и продолжительность лечения устанавливаются врачом индивидуально в зависимости от показаний и тяжести заболевания

- Не рекомендуется пациентам с АР назначать депонированные формы глюкокортикоидов (системного действия) с учетом наличия у них выраженных побочных эффектов [2, 4, 6, 7, 71].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Использование депонированных форм глюкокортикоидов (системного действия) при АР может приводить к быстрому развитию побочных эффектов, в том числе вторичной надпочечниковой недостаточности.

- Рекомендуется пациентам с тяжелым персистирующим течением АР и/или тяжелым обострением и при неэффективности препаратов, используемых на 3 ступени терапии (антигистаминные средства системного действия, антагонисты лейкотриеновых рецепторов, кортикостероиды назального применения) рассмотреть вопрос о назначении #омализумаба** с целью уменьшения выраженности всех симптомов АР и уменьшения потребности в препаратах симптоматической терапии [7, 110-113].

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: омализумаб** эффективно используется в терапии тяжелой атопической БА, но результаты нескольких двойных слепых плацебо-контролируемых клинических исследований при использовании омализумаба** для лечения аллергического ринита продемонстрировали его высокую эффективность в отношении уменьшения выраженности всех симптомов АР и снижения потребности в препаратах симптоматической терапии. Назначение #омализумаба** при АР является назначением не в соответствии с показаниями к применению (off-lable), возможно для пациентов 12 лет и старше, предлагается как терапия четвертой линии при недостаточной эффективности предшествующей терапии. Длительность терапии определяется в зависимости от формы заболевания, однако, на основании мета-анализа данных 11 РКИ и данных исследования III фазы начальная продолжительность приема препарата не менее 3 мес. [7, 110-113].

#Омализумаб** (код ATX: R03DX0S) для взрослых и подростков старше 12 лет в виде подкожных инъекций 1 раз в 2 или 4 недели. Доза препарата (от 75 до 600 мг) должна подбираться в соответствии с таблицей дозирования Омализумаба**.

3.2 Элиминационные мероприятия

Элиминация или удаление причинно-значимых аллергенов относится к этио-патогенетическим методам лечения аллергии. В большинстве случаев полностью исключить контакт с аллергеном невозможно.

- Рекомендуется всем пациентам с АР проведение элиминационных мероприятий в отношении причинно-значимых аллергенов с целью уменьшения выраженности симптомов АР и снижения фармакологической нагрузки [1-7, 114, 115].

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Даже частичное выполнение мер, элиминирующих аллерген, облегчает течение заболевания, уменьшает потребность в количестве потребляемых лекарств, в том числе и сильнодействующих. Особое внимание рекомендуют уделять этим мероприятиям, когда существуют серьезные ограничения для приема многих фармакологических препаратов (беременность, ранний возраст, наличие сопутствующей патологии) и при наличии сенсибилизации к эпидермальным аллергенам [7, 114, 115].

Помимо общеизвестных элиминационных мероприятий (использование специальных фильтров, ежедневная влажная уборка, исключение контакта с домашними животными, переезд на время цветения причинно-значимых растений в другую климатическую зону и т.д.), определенное значение имеет применение ирригационных процедур с препаратами для увлажнения, очищения и защиты слизистой оболочки носа - изотоническими солевыми растворами.

- Рекомендуется всем пациентам с АР использование препаратов для увлажнения, очищения и защиты слизистой оболочки носа (прочие назальные препараты, код ATX R01AX10) - изотонических солевых растворов с целью предотвращения контакта аэроаллергенов со слизистой полости носа и снижения фармакологической нагрузки [7, 116-119].

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Применение изотонического солевого раствора, в том числе препаратов на основе морской воды, способствует разжижению вязкой слизи, улучшению функции мерцательного эпителия, уменьшению экспозиции на поверхности слизистой оболочки носа пылевых частиц, аллергенов и гаптенов, оказывает увлажняющее действие [7, 116-119].

- Рекомендуется всем пациентам с АР при применении кортикостероидов (назальных препаратов) проведение "назального душа" с целью удаления избытка отделяемого, препятствующего эффективному контакту кортикостероида со слизистой оболочкой носа и профилактики развития побочных эффектов (сухость слизистой оболочки, носовые кровотечения) [2].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

3.3 Аллерген-специфическая иммунотерапия

Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) - основной метод патогенетического лечения связанных с IgE-опосредованным механизмом аллергических заболеваний, заключающийся во введении в организм пациента возрастающих доз аллергена, ответственного за клинические проявления заболевания у данного пациента [120].

- Рекомендуется всем пациентам с АР в период ремиссии, в том числе медикаментозной, рассмотреть вопрос о целесообразности проведения аллерген-специфической терапии с целью уменьшения выраженности всех симптомов АР и снижения потребности в препаратах симптоматической и базисной терапии [2, 4, 6, 7, 28-35, 120-130].

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Эффективность АСИТ при АР выражается в уменьшении или полном отсутствии клинических симптомов при естественной экспозиции аллергена. После проведения АСИТ отмечаются уменьшение продолжительности обострения, снижение потребности в медикаментах как базисной, так и симптоматической терапии. Проведение АСИТ позволяет предупредить трансформацию АР в БА, предупредить расширение спектра аллергенов, к которым формируется повышенная чувствительность пациента. АСИТ действует как на раннюю, так и на позднюю фазу аллергического ответа, приводит к торможению не только аллерген-специфической реакции, но и к угнетению тканевой гиперреактивности, проявляющейся повышением чувствительности к медиатору аллергии - гистамину. Под действием АСИТ происходит подавление миграции эффекторных клеток в зону аллергического воспаления, возникает генерация регулирующих Т-лимфоцитов, способствующих индукции иммунологической толерантности, которая характеризуется подавлением пролиферативного и цитокинового ответа в отношении виновных аллергенов (см. методические рекомендации по проведению АСИТ) [28-35, 120-132].

Существует подкожный и сублингвальный методы АСИТ.

Основные лечебные формы аллергенов зарегистрированные на территории РФ:

- водно-солевые экстракты аллергенов пыльцы деревьев, злаковых трав, сорных трав, домашней пыли, клещей рода Dermatophagoides для подкожной АСИТ;

- аллергоиды, полученные путем полимеризации аллергена формальдегидом или карбамелированием;

- аллергены пыльцы деревьев, злаков, клещей домашней пыли, адсорбированные на суспензии фосфата кальция или гидроокиси алюминия, для подкожной АСИТ;

- аллергены пыльцы березы, злаковых трав, амброзии, клещей домашней пыли для сублингвального применения.

Протоколы/схемы АСИТ не являются универсальными - они уникальны для каждого метода и препарата. Различия в схемах обусловлены различиями в химических и терапевтических свойствах препарата. Как правило, протокол проведения АСИТ включает два этапа: 1 этап - этап достижения максимальной терапевтической дозы (наращивания); 2 этап - этап поддерживающей терапии (фаза основной терапии). Протоколы некоторых современных лечебных аллергенов не предусматривают фазу наращивания дозы, лечение начинается сразу с поддерживающей дозы аллергена [120].

В зависимости от длительности протокола АСИТ может быть: предсезонной, предсезонно-сезонной и круглогодичной.

Наличие показаний и противопоказаний к АСИТ, выбор лечебного аллергена, назначение АСИТ проводит врач аллерголог-иммунолог в соответствии с инструкцией к выбранному лечебному аллергену и методическими рекомендациями по проведению АСИТ [2, 120]. Для оценки эффективности оценивают выраженность симптомов и потребность в медикаментах на исходном этапе обращения и после проведения АСИТ с помощью Шкалы оценки назальных симптомов ринита с учетом потребности в медикаментах [133].

ГАРАНТ:

Нумерация разделов приводится в соответствии с источником

3.5 Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство при АР проводят только при наличии у пациента сопутствующей патологии. Показание к хирургическому вмешательству у пациентов с АР с назальной обструкцией определяет оториноларинголог на основании результатов клинического (в том числе эндоскопического обследования полости носа и носоглотки) и рентгенологического обследования пациента [2, 4, 7, 134, 135].

Решение о необходимости хирургического вмешательства, предоперационной подготовке и послеоперационному ведению принимает оториноларинголог, согласно протоколу соответствующего заболевания. Не рекомендовано проведение планового хирургического лечения в сезон пыления причинно-значимых аллергенов.

3.5 Методы нетрадиционной и альтернативной медицины

В связи с отсутствием доказательств положительного клинического влияния на течение АР не рекомендуется применение таких методов как гомеопатия, фитотерапия, гипноз, техники релаксации, применение ионизаторов воздуха, физиотерапия [2, 4, 7].

- Рекомендуется пациентам с АР рассмотреть вопрос о целесообразности назначения иглоукалывания (акупунктуры) в комплексной терапии с целью уменьшения выраженности симптомов АР [7, 136, 137].

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Систематический обзор и мета-анализ 13 рандомизированных клинических исследований, включающих 2365 пациентов, в том числе 1265 человек в группе активного лечения продемонстрировал снижение выраженности назальных симптомов и улучшение качества жизни на фоне данного вида терапии [7, 136, 137].

3.6 Особенности лечения АР у детей

В# АР наиболее распространен у детей школьного возраста. В детской практике предлагается придерживаться тех же подходов к лечению АР, что и у взрослых [2, 4, 7 32-34, 86, 107, 114, 118, 138-142]. Однако в связи с отсутствием клинических испытаний у детей младших возрастных групп существуют определенные ограничения в назначении некоторых препаратов. Кроме того, при диагностике и терапии АР у детей необходимо обращать внимание на особенности их физиологии и анатомии. Подбирать дозы и применять лекарственные препараты у детей следует в соответствии со специальными рекомендациями. В выборе терапии необходимо руководствоваться принципами безопасности, уделяя большее внимание проведению элиминационных мероприятий (включая применение препаратов для увлажнения, очищения и защиты слизистой оболочки носа (прочие назальные препараты, код ATX R01AX10) - изотонических солевых растворов или барьерных средств на основе микрокристаллической целлюлозы - топических сорбентов) и минимизируя медикаментозное воздействие [118].

Антигистаминные средства системного действия. У детей симптомы АР могут отразиться на когнитивной функции и учебе в школе, которые могут еще больше ухудшиться под влиянием антигистаминных средств системного действия с седативным эффектом (препаратов первого поколения). АГ первого поколения негативно влияют на такие компоненты когнитивной сферы как восприятие, внимание, образное мышление, память, аналитико-синтетические процессы, психомоторную деятельность, вероятностное прогнозирование, мелкую моторику. Любое изменение этих параметров ведет к развитию интеллектуальной недостаточности, снижает способность к обучению, проявляется социальной дезадаптацией и снижением качества жизни. Кроме того, антигистаминные средства с седативным эффектом (первого поколения) могут нарушать структуру сна и провоцировать развитие обструктивных апноэ во сне. Угнетающее влияние на REM-фазу сна приводит к дневной сонливости, снижению дневной активности и дальнейшему нарушению когнитивных функций [82-83].

В России в связи с возросшими требованиями по регистрации препаратов антигистаминные средства системного действия последнего поколения имеют большие возрастные ограничения по применению в педиатрической практике (цетиризин** с 6 мес., дезлоратадин с 12 мес., лоратадин** с 2 лет), по сравнению со старыми препаратами, многие из которых разрешены с 1 мес. (хлоропирамин** диметинден). Несмотря на то, что рекомендациями Pediatric Section EAACI (Педиатрической секции Европейской Академии аллергологов и клинических иммунологов), FDA (Food and Drug Administration - Администрация по контролю пищевых продуктов и лекарств в США) применение антигистаминных средств системного действия с седативным эффектом (первого поколения) в Европе и США у детей в возрасте до 2 лет ограничено, при назначении антигистаминных средств системного действия детям до 6 мес. в России необходимо руководствоваться действующим законодательством и утвержденными инструкциями к применению [2, 82-83, 140-142].

Кромоглициевая кислота** в связи с высокой степенью безопасности может быть препаратом первого ряда при лечении АР у детей [2, 7, 141-142].

Кортикостероиды (местного, назального применения - интраназальные глюкокортикостероиды, ИНГКС) являются эффективными средствами лечения АР. Применение ИНГКС у детей с АР позволяет не только снизить выраженность назальной обструкции и других симптомов ринита, но и уменьшить степень выраженности гипертрофии аденоидных вегетаций, а, следовательно, и необходимость в хирургическом лечении.

Многочисленные исследования, проводившиеся у детей, показали, что применение современных ИНГКС в терапевтических дозах не влияет на рост и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему. Тем не менее, кортикостероиды для местного (назального) применения следует назначать в минимальных терапевтических суточных дозах и при длительном применении контролировать рост ребенка. Безопасность ИНГКС и вероятность развития нежелательных эффектов определяются их системной биодоступностью и уровнем инактивации кортикостероидов при первичном прохождении через печень. На территории РФ зарегистрированы и разрешены к применению в педиатрической практике следующие ИНГКС: флутиказона фуроат и мометазон (применяют у детей с 2 лет), флутиказон (флутиказона пропионат, применяют с 4 лет), беклометазон** и будесонид** (с 6 лет). Среди современных ИНГКС наиболее быстрой и полной инактивацией характеризуются препараты флутиказона фуроат, мометазон и флутиказон (флутиказона пропионат) с биодоступностью 0,1% и 1-2%. Согласно рекомендациям ARIA 2008 г. у детей необходимо ограничивать применение ИНГКС с высокой биодоступностью, таких как будесонид** (11%) и беклометазон** (44%). Также при назначении терапии, особенно в педиатрической практике, необходимо учитывать высокую биодоступность дексаметазона (более 80%), который входит в состав многих комбинированных препаратов местного действия, часто применяющихся для лечения острых и хронических воспалительных заболеваний носоглотки [2, 4, 7, 86, 139-142].

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов. В детской практике АР в структуре так называемого "атопического марша" может выступать как предшествующая стадия БА. Раннее длительное применение препарата с доказанной противоастматической активностью может стать важным элементом профилактики БА у предрасположенных детей. У детей, уже страдающих БА и АР, назначение антагонистов лейкотриеновых рецепторов позволяет избегать полипрагмазии. Монтелукаст в дозе 4 мг разрешен к применению у детей с 2 лет, в дозе 5 мг - с 6 лет [2, 4, 7, 107, 141-142].

АСИТ инъекционными методами можно проводить у детей старше 5 лет. Для сублингвальной АСИТ это ограничение снято в связи с высоким уровнем безопасности этого способа лечения. Проведение АСИТ у детей с АР позволяет предотвратить трансформацию АР в БА и расширение спектра причинно-значимых аллергенов [2, 4, 120, 32-34, 141-142]. Наличие лечебных аллергенов для проведения сублингвальной АСИТ существенно расширяет возможность этого метода в педиатрической практике (высокий уровень безопасности, отсутствие необходимости делать инъекции, отсутствие необходимости частых визитов к врачу). При назначении сублингвальной АСИТ детям необходимо проводить беседы с их родителями (опекунами) о важности строгого соблюдения индивидуального протокола, возможных последствиях в случае умышленного/неумышленного его нарушения и бесконтрольного лечения.

3.7 Особенности лечения АР у беременных и в период грудного вскармливания

При диагностике АР у беременных необходимо учитывать возможность наличия такого распространенного состояния, как ринит беременных, обусловленного физиологическими изменениями во время гестации (повышением уровня эстрогенов и плацентарного гормона роста). Ринит беременных - это заложенность носа, возникающая во время беременности, не сопровождающаяся признаками респираторной инфекции или аллергии и полностью проходящая в течение 2 недель после родов [143-144]. Выявление сенсибилизации к определенным респираторным аллергенам будет в пользу АР. Кожное тестирование во время беременности и лактации не проводится из-за существующего, пусть и минимального, риска развития анафилаксии. Для аллергообследования в период беременности и кормления проводится исследование уровня специфических IgE в сыворотке крови [145].

При лечении АР у беременных и кормящих грудью предпочтение отдается элиминационным мероприятиям, включая ирригационную терапию [2, 4, 7, 143-147]. При недостаточной эффективности элиминационных подходов фармакологическое лечение назначают с учетом потенциальных рисков для течения беременности, здоровья матери и будущего ребенка [2, 4, 7, 143-147].

По этическим соображениям у беременных не проводилось контролируемых исследований для препаратов, используемых при АР. Соответственно, для этих препаратов не существует данных, продемонстрировавших отсутствие риска для плода в любом триместре беременности (категория А по классификации риска токсического влияния на плод Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США (Food and Drug Administration, FDA). Некоторые медикаменты, используемые для лечения АР, относятся к группе В (отсутствие риска в исследованиях у беременных животных, наличие данных систематических обзоров исследований "случай-контроль" об использовании у беременных женщин), которые не имеют доказательств риска для человека: лоратадин**, цетиризин**, будесонид**, кромоглициевая кислота** [2, 4, 7, 143-149].

Большинство препаратов, применяемых при АР, относится к группе С (существует шанс вреда для плода, но потенциальная польза может перевесить потенциальный риск).

Нежелательно назначение лекарственных средств в I триместре беременности (в период эмбриогенеза), кроме случаев, обусловленных жизненной необходимостью.

При назначении терапии в период грудного вскармливания следует по возможности ограничиться лекарственными средствами для местного применения с минимальной системной биодоступностью. Все препараты для системного применения, используемые для лечения АР, проникают в грудное молоко, соответственно, при необходимости их назначения следует рассмотреть вопрос о прекращении грудного вскармливания.

4. Реабилитация

- Рекомендуется всем пациентам (законным представителям пациентов) с АР проводить обучение [2, 4, 7].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Программа обучения пациентов (законных представителей пациентов) с АР должна включать предоставление информации о заболевании, составление индивидуального плана лечения для пациента, и обучение технике управляемого самоведения.

5. Профилактика

Профилактика направлена на сохранение длительного контроля и предупреждение обострений и включает элиминационные мероприятия: устранение или ограничение воздействия аллергена или иных триггеров АР, исключение из рациона (ограничение) перекрестно-реагирующих продуктов и лекарственных средств растительного происхождения (для пациентов с пыльцевой сенсибилизацией) [2, 7].

- Рекомендуется всем пациентам с АР рассмотреть целесообразность проведения АСИТ с целью вторичной профилактики (предупреждения трансформации АР в бронхиальную астму, утяжеления симптомов и расширения спектра сенсибилизации) [2, 4, 6, 7, 28-25, 120].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

В ведении пациентов с аллергическими заболеваниями немаловажное место занимает ориентация пациентов на необходимость грамотного и своевременного лечения, ознакомление с современными методами специфической и неспецифической терапии, обучение правильному использованию лекарственных препаратов, различным мерам профилактики обострений, психологической реабилитации, самоконтролю, знакомство с последними научными достижениями в области аллергологии и иммунологии.

Организация оказания медицинской помощи

Лечение АР проводят в амбулаторных условиях.

Показания для госпитализации в медицинскую организацию:

- крайне тяжелое и/или осложненное течение заболевания (экстренная);

- у детей тяжелое обострение с выраженной назальной обструкцией (экстренная);

- необходимость проведения ускоренного курса аллерген-специфической иммунотерапии в условиях элиминации аллергена (плановая)

Показания к выписке пациента из медицинской организации

1) достижение контроля над симптомами АР, нормализация лабораторных показателей;

2) завершение курса аллерген-специфической иммунотерапии.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Аллергический ринит, как правило, не требует госпитализации и не приводит к инвалидности и смерти пациента. Однако, как любая хроническая патология, имеет тенденцию к утяжелению заболевания - симптомы со временем становятся более выраженными, у части пациентов развивается бронхиальная астма, расширяется спектр причинно-значимых аллергенов, а также снижается эффективность стандартной терапии [2, 4-7, 19-22]. Обращает на себя внимание низкий уровень обращаемости пациентов с аллергическим ринитом на ранних стадиях заболевания и позднее направление пациентов к аллергологу (спустя 6-13 лет от дебюта заболевания) [2, 10, 12]. Поздняя диагностика аллергического ринита приводит к тому, что многие пациенты длительное время занимаются самолечением, как правило, включающим чрезмерное употребление адреномиметиков (деконгестантов) и антигистаминных средств системного действия с седативным эффектом [12]. Физический дискомфорт, вызванный основными симптомами аллергического ринита, оказывает нежелательное действие на психологическое состояние и социальную жизнь людей, ограничивая профессиональную деятельность человека [2, 10, 12]. Неадекватная терапия, особенно препаратами с выраженными побочными эффектами (такими как седативный, кардиотоксический и др.), может влиять на общее состояние, и, соответственно, ухудшать качество жизни пациента и приводить к снижению производительности труда и возрастанию косвенных затрат на лечение. Комплексный подход, включающий назначение рациональной фармакотерапии, проведения элиминационных мероприятий и аллерген-специфической иммунотерапии, как правило, приводит к уменьшению клинических проявлений и улучшению качества жизни пациента и позволяет достичь длительной ремиссии [29-33].

Критерии оценки качества медицинской помощи

N	Критерии качества	Уровень убедительности рекомендаций	Уровень достоверности доказательств
Этап постановки диагноза
1	Выявлены характерные жалобы и анамнестические указания на связь симптомов ринита с контактом с аллергеном	С	5
2	Проведена передняя риноскопия	С	5
3	Проведено аллергологическое обследование (кожное тестирование с небактериальными аллергенами или определение уровня аллерген-специфических IgE антител)	А	1
4	Исключена/выявлена сопутствующая патология носа	С	5
Этап лечения обострения аллергического ринита
5	Выполнено назначение антигистаминных средств системного действия без седативного эффекта (и/или назначение назальных препаратов противоаллергического действия - местных антигистаминных препаратов)	А	1
6	Выполнено назначение элиминационной терапии (даны рекомендации по ограничению контакта с аллергеном и назначена ирригационная терапия при отсутствии медицинских противопоказаний)	С	3
7	Проведена оценка контроля над симптомами аллергического ринита через 2-4 недели	С	5
8	Рассмотрена целесообразность (выполнено назначение) кортикостероидов (назального применения) и/или антагонистов лейкотриеновых рецепторов (при отсутствии медицинских противопоказаний)	А	1
9	Достигли уменьшения (исчезновения) симптомов аллергического ринита	С	5

Список литературы

1. Аллергология и иммунология: национальное руководство/Под ред. Хаитова Р.М., Ильиной Н.И. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009:656.

2. Ильина Н.И., Курбачева О.М., Павлова К.С., Польнер С.А. Федеральные клинические рекомендации: Аллергический ринит. РАЖ. 2017; (2):47-54.

3. Хаитов M.P., Намазова-Баранова Л.С., Чучалин А.Г., Дайхес Н.А., Ильина Н.И., Курбачева О.М., Agache I, Bachert С, Bedbrook A, Canonica GW, Casale T, Cruz AA, Fokkens WJ, Hellings PW, Samolinski B, Bousquet J. ARIA 2016: Современные направления оказания медицинской помощи больным аллергическим ринитом в свете требований прецизионной медицины. РАЖ. 2017; (3):46-54.

4. Brozek JL, Bousquet J, Baena-Cagnani CE et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2017 revision. J. Allergy Clin. Immunol. 2017; 140(4). DOI: 10/1016/j/jaci.2017.03.050

5. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA2LEN and AllerGen). Allergy. 2008; 63: 8-160.

6. Хаитов M.P., Намазова-Баранова Л.С., Ильина Н.И., Курбачёва О.М., Bachert С., Hellings P.W., Pfaar О., Schunemann H.J., Wallace D., Bedbrook A., Czarlewski W., Bousquet J. ARIA 2019: алгоритмы оказания помощи при аллергическом рините в России. РАЖ. 2020; 17(1):7-22

7. Wise SK, Lin SY, Toskala E, Orlandi RR, Akdis CA, Alt JA, Azar A, Baroody FM, Bachert C, Canonica GW, Chacko T, Cingi C, Ciprandi G, Corey J, Cox LS, Creticos PS, Custovic A, Damask C, DeConde A, DelGaudio JM, Ebert CS, Eloy JA, Flanagan CE, Fokkens WJ, Franzese C, Gosepath J, Halderman A, Hamilton RG, Hoffman HJ, Hohlfeld JM, Houser SM, Hwang PH, Incorvaia C, Jarvis D, Khalid AN, M, Kingdom TT, Krouse H, Larenas-Linnemann D, Laury AM, Lee SE, Levy JM, Luong AU, Marple BF, McCoul ED, McMains KС, E, Mims JW, Moscato G, Mullol J, Nelson HS, Patadia M, Pawankar R, Pfaar O, Piatt MP, Reisacher W, C, Rudmik L, Ryan M, Sastre J, Schlosser RJ, Settipane RA, Hemant P, Sharma HP, Sheikh A, Smith TL, Tantilipikorn P, Tversky JR, Veling MC, Wang DY, Westman M, Wickman M, Zacharek M. International Consensus Statement on Allergy and Rhinology: Allergic Rhinitis - Int Forum Allergy Rhinol. 2018; 8: 85-107. First published: 13 February 2018 https://doi.org/10.1002/alr.22073

8. Global atlas of allergy. Editors: Cezmi A. Akdis, Ioana Agache. Published by the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. 2014; 388.

9. Гущин И.С. Аллергическое воспаление и его фармакологический контроль. М.: Фармарус Принт, 1998.

10. Ильина Н.И., Курбачева О.М., Павлова К.С., Ильина Е.В. Скрининговое эпидемиологическое исследование (GA2LEN) по выявлению аллергических заболеваний и заболеваний органов дыхания в России. РАЖ 2009; 3: 1.

11. Ильина Н.И., Лусс Л.В., Курбачева О.М., Назарова Е.В., Павлова К.С. Влияние климатических факторов на спектр и структуру аллергических заболеваний на примере Московского региона. РАЖ. 2014. N 2. С. 25-31.

12. Хаитов P.M., Ильина Н.И., Курбачева О.М., Павлова К.С. Традиции, достижения и инновации в современной аллергологии. Физиология и патология иммунной системы. Иммунофармакогеномика, 2010, том 14, N 1, стр. 3-14.

13. Asher M.I., Weiland S.K. The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). ISAAC Streering Committee. Clin. Exp. Allergy. 1998. 28 (suppl. 5). P. 52-66.

14. Bauchau V, Durham SR. Prevalence and rate of diagnosis of allergic rhinitis in Europe. Eur Respir J. 2004; 24:758-764.

15. Van Cauwenberge PB, Ciprandi G, Vermeiren JS. J. Epidemiology of allergic rhinitis. The UCB Institute of Allergy. 2001; 27.

16. Pawankar R, Canonica GW, Holgate ST et al. The World Allergy Organization White Book on Allergy. 2013.

17. Corren J. The impact of allergic rhinitis on bronchial asthma. J Allergy Clin Immunol. 1998; 101(2 Pt 2):S352-6.

18. Gergen PJ, Turkeltaub PC. The association of individual allergen reactivity with respiratory disease in a national sample: data from the second National Health and Nutrition Examination Survey, 1976-80 (NHANES II). J Allergy Clin Immunol 1992; 90(4 Pt 1):579-88

19. Greisner Wr, Settipane RJ, Settipane GA. Co-existence of asthma and allergic rhinitis: a 23-year follow-up study of college students. Allergy Asthma Proc 1998; 19(4):185-8.

20. Guerra S, Sherrill DL, Martinez FD, Barbee RA. Rhinitis as an independent risk factor for adult-onset asthma. J Allergy Clin Immunol 2002; 109(3):419-25.

21. Tohidinik HR, Mallah N, Takkouche B. History of allergic rhinitis and risk of asthma; a systematic review and meta-analysis. World Allergy Organ J. 2019; 12(10):100069. Published 2019 Oct 17. doi:10.1016/j.waojou.2019.100069

22. Vignola AM, Chanez P, Godard P, Bousquet J. Relationships between rhinitis and asthma. Allergy 1998; 53(9):833-9.

23. C1, Campo P, Togias A, Fokkens WJ, Durham SR, Powe DG, Mullol J, Blanca M. Local allergic rhinitis: concept, pathophysiology, and management. J Allergy Clin Immunol. 2012 Jun; 129(6):1460-7. doi: 10.1016/j.jaci.2012.02.032. Epub 2012 Apr 18.

24. Курбачева О.М., Павлова К.С. Аллергический ринит и аллергический конъюнктивит: одна болезнь - две клинические формы. Российский аллергологический журнал. 2015; (3):22-29.

25. Thomas M. Allergic rhinitis: evidence for impact on asthma. BMC Pulmonary Medicine. 2006; 6(Suppl 1):S4. DOI:10.1186/1471-2466-6-S1-S4.

26. Poorey VK, Soni S, Thakur P, Gupta A. Effect of Nasal Allergy Over Spirometric Parameters: A Prospective Study. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2016; 68(1):6-10. doi:10.1007/s12070-015-0876-x

27. Togias A. Unique mechanistic features of allergic rhinitis. J. Allergy Clin. Immunol. 2000; 105:S599-S604.

28. Курбачева О.М., Павлова К.С., Галицкая M.A. Аллерген-специфическая иммунотерапия. Аналитический обзор современных международных и отечественных позиционных документов. Российский аллергологический журнал. 2017; 1:24-32.

29. M.A., Casale Т.В., Togias A, Bousquet J, Durham SR, Demoly P. Allergen-specific immunotherapy for respiratory allergies: from meta-analysis to registration and beyond. J Allergy Clin Immunol. 2011:Jan; 127(1):30-8. DOI: 10.1016/j.jaci.2010.08.024. Epub 2010 Oct 20.

30. Jacobsen L, Niggemann B, Dreborg S, et al. Specific immunotherapy has long-term preventive effect of seasonal and perennial asthma: 10 year follow-up on the PAT study. Allergy. 2007; 62(8):943-948.

31. Jutel M, Agache I, Bonini S, Burks AW, Calderon M, Canonica W, Cox L, Demoly P, Frew AJ, O'Hehir R, Kleine-Tebbe J, Muraro A, Lack G, Larenas D, Levin M, Nelson H, Pawankar R, Pfaar O, van Ree R, Sampson H, Santos AF, Du Toit G, Werfel T, Gerth van Wijk R, Zhang L, Akdis CA. International Consensus On (ICON) Allergy Immunotherapy (AIT) J Allergy Clin Immunol. 2015 Sep; 136(3):556-68

32. Moller C, Dreborg S, Ferdousi HA, et al. Pollen immunotherapy reduces the development of asthma in children with seasonal rhinoconjunctivitis (the PAT-study) J. Allergy Clin. Immunol. 2002; 109(2):251-256.

33. Niggemann B, Jacobsen L, Dreborg S, et al. Five-year follow-up on the PAT study: specific immunotherapy and long-term prevention of asthma in children. Allergy. 2006; 61(7):855-859.

34. Papadopoulos NG, Arakawa H, Carlsen KH, et al. International consensus on (ICON) pediatric asthma. Allergy. 2012; 67(8):976-997.

35. Zielen S, Devillier P, Heinrich J, Richter H, Wahn U. Sublingual immunotherapy provides long-term relief in allergic rhinitis and reduces the risk of asthma: a retrospective, real-world database analysis. Allergy. 2018; 73(1):165-177. Multiple regression analysis on data from real-world database demonstrates the long-term effect of SLIT and the preventive effect of SLIT on asthma onset and progression in patients with allergic rhinitis.

36. Bousquet P.J., Combescure C, Neukirch F., Klossek J.M., H., Daures J.P. Visual analog scales can assess the severity of rhinitis graded according to ARIA guidelines. Allergy. 2007; 62 (4): 367-372. DOI: 10.1111/j.1398-9995.2006.01276.x.

37. Bousquet J, Schunemann HJ, Hellings PW, Arnavielhe S, Bachert C, Bedbrook A, et al. MACVIA clinical decision algorithm in adolescents and adults with allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol. 2016; 138(2):367-74 e2.

38. Courbis AL, Murray RB, Arnavielhe S, Caimmi D, Bedbrook A, Van Eerd M, et al. Electronic Clinical Decision Support System for allergic rhinitis management: MASK e-CDSS. Clin Exp Allergy. 2018; 48(12):1640-53.

39. Тюфилин Д.С., Деев И.А., Кобякова О.С., Куликов Е.С., Табакаев Н.А., Винокурова Д.А., Кириллова Н.А. Контроль аллергического ринита: современные инструменты оценки. Бюллетень сибирской медицины. 2019; 18 (2): 262-273. https://doi.org:10.20538/1682-0363-2019-2-262-273.

40. Papadopoulos NG, Bernstein JA, Demoly P, Dykewicz M, Fokkens W, Hellings PW, Peters AT, Rondon C, Togias A, Cox LS. Phenotypes and endotypes of rhinitis and their impact on management: a PRACTALL report. Allergy. 2015 May; 70(5):474-94. DOI: 10.1111/all.12573. Epub 2015 Feb 19.

41. Droste JH, Kerhof M, de Monchy JG, Schouten JP, Rijcken B. Association of skin test reactivity, specific IgE, total IgE, and eosinophils with nasal symptoms in a community-based population study. The Dutch ECRHS Group. J Allergy Clin Immunol 1996; 97:922-32.

42. Di Lorenzo G, Pacor ML, Amodio E, et al. Differences and similarities between allergic and nonallergic rhinitis in a large sample of adult patients with rhinitis symptoms. Int Arch Allergy Immunol. 2011; 155:263-270.

43. Gelardi M, Passalacqua G, Fiorella ML, Quaranta N. Assessment of biofilm by nasal cytology in different forms of rhinitis and its functional correlations. Eur Ann Allergy Clin Immunol. 2013; 45:25-29.

44. Gelardi M, Peroni DG, Incorvaia C, et al. Seasonal changes in nasal cytology in mite-allergic patients. J Inflamm Res. 2014; 7:39-44.

45. Park SC, Kim JH, Lee KH, Hong SC, Lee HS, Kang JW. Association of serum eosinophilia and total immunoglobulin E concentration with the risk of allergic symptoms and allergic sensitization, respectively: A 2-year follow-up study. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2016; 86:167-171.

46. Tay TR, Bosco J, Aumann H, O"Hehir R, Hew M. Elevated total serum immunoglobulin E ( IU/mL): implications? Intern Med J. 2016; 46:846-849.

47. Satwani H, Rehman A, Ashraf S, Hassan A. Is serum total IgE levels a good predictor of allergies in children? J Рак Med Assoc. 2009; 59:698-702.

48. Tu YL, Chang SW, Tsai HJ, et al. Total serum IgE in a population-based study of Asian children in Taiwan: reference value and significance in the diagnosis of allergy. PLoS One. 2013; 8:e80996.

49. Ameli F, Brocchetti F, Tosca MA, Signori A, Ciprandi G. Nasal endoscopy in children with suspected allergic rhinitis. Laryngoscope. 2011; 121:2055-2059.

50. Eren E, Aktas A, Arslanoglu S, et al. Diagnosis of allergic rhinitis: inter-rater reliability and predictive value of nasal endoscopic examination: a prospective observational study. Clin Otolaryngol. 2013; 38:481-486.

51. Jareoncharsri P, Thitadilok V, Bunnag C, Ungkanont K, Voraprayoon S, Tansuriyawong P. Nasal endoscopic findings in patients with perennial allergic rhinitis. Asian Рас J Allergy Immunol. 1999; 17:261-267.

52. Brunner JP, Jawad BA, McCoul ED. Polypoid change of the middle turbinate and paranasal sinus polyposis are distinct entities. Otolaryngol Head Neck Surg. 2017; 157:519-523.

53. Tschopp JM, Sistek D, Schindler C, et al. Current allergic asthma and rhinitis: diagnostic efficiency of three commonly used atopic markers (IgE, skin prick tests, and Phadiatop). Results from 8329 randomized adults from the SAPALDIA Study. Swiss Study on Air Pollution and Lung Diseases in Adults. Allergy. 1998; 53:608-613.

54. Nevis IF, Binkley K, Kabali С. Diagnostic accuracy of skin-prick testing for allergic rhinitis: a systematic review and meta-analysis. Allergy Asthma Clin Immunol. 2016 Apr 27; 12:20. DOI: 10.1186/s13223-016-0126-0. eCollection 2016.

55. Health Quality Ontario. Skin Testing for Allergic Rhinitis: A Health Technology Assessment. Ont Health Technol Assess Ser. 2016; 16(10):1-45. Published 2016 May 1.

56. Nevis1IF, Binkley K., Kabali С. Diagnostic accuracy of skin-prick testing for allergic rhinitis: a systematic review and meta-analysis. Allergy Asthma Clin Immunol. 2016, 12:20 DOI 10.1186/s13223-016-0126-0.

57. Liu CY, Zhang Y, Han DM, Zhang L. Evaluation of serum specific IgE for the diagnosis of allergic rhinitis with multi-allergens. Chin Med J (Engl). 2010; 123(20):2836-2841.

58. Jiang XD, Li GY, Dong Z, Zhu DD. Correlation analysis of two serum-specific immunoglobulin E test systems and skin-prick test in allergic rhinitis patients from northeast China. Am J Rhinol Allergy. 2011; 25(2):116-119. doi:10.2500/ajra.2011.25.3572.

59. Cox L. Overview of serological-specific IgE antibody testing in children. Curr Allergy Asthma Rep. 2011; 11(6):447-453. doi:10.1007/s11882-011-0226-3.

60. Hamilton RG, Oppenheimer J. Serological IgE Analyses in the Diagnostic Algorithm for Allergic Disease [published correction appears in J Allergy Clin Immunol Pract. 2016 Mar-Apr; 4(2):374]. J Allergy Clin Immunol Pract. 2015; 3(6):833-842. doi:10.1016/j.jaip.2015.08.016.

61. Steering Committee Authors; Review Panel Members. A WAO - ARIA - GA2LEN consensus document on molecular-based allergy diagnosis (PAMD@): Update 2020. World Allergy Organ J. 2020; 13(2):100091. Published 2020 Mar 7. doi:10.1016/j.waojou.2019.100091

62. Ferrer M, Sanz ML, Sastre J, Bartra J, A del Cuvillo, Montoro J, I, I, Mullol J, Valero A. Molecular diagnosis in Allergology: application of the microarray technique. J Investig Allergol Clin Immunol. 2009; 19(1): 19-24.

63. Akdis CA, Jutel M, Akdis M. Regulatory effects of histamine and histamine receptor expression in human allergic immune responses. Chem Immunol Allergy. 2008; 94:67-82.

64. Allocco FT, Votypka V, De Tineo M, Naclerio RM, Baroody FM. Effects of fexofenadine on the early response to nasal allergen challenge. Annals of allergy, asthma & immunology. 2002; 89(6):578-584.

65. Benninger M, Farrar JR, Blaiss M, et al. Evaluating approved medications to treat allergic rhinitis in the United States: an evidence-based review of efficacy for nasal symptoms by class. Ann Allergy Asthma Immunol. 2010; 104:13e29.

66. Berger WE, Lumry WR, Meltzer EO, Pearlman DS: Efficacy of desloratadine, 5 mg, compared with fexofenadine, 180 mg, in patients with symptomatic seasonal allergic rhinitis. Allergy Asthma Proc. 2006, 27 (3): 214-223. DOI: 10.2500/aap.2006.27.2851.

67. Bocsan CI, Bujor AI, Miron N, Vesa SC, Deleanu D, Buzoianu AD. In vivo anti-inflammatory effect of H1 antihistamines in allergic rhinitis: a randomized clinical trial. Balkan medical journal, 2015, 32(4), 352-358. DOI:10.5152/balkanmedj.2015.15884

68. Bousquet J, Bachert C, Canonica GW, Mullol J, Van Cauwenberge P, et al. ACCEPT-1 Study Group. Efficacy of desloratadine in intermittent allergic rhinitis: a GA2LEN study. Allergy. 2009; 64:1516-1523.

69. Canonica GW, Tarantini F, Compalati E, Penagos M. Efficacy of desloratadine in the treatment of allergic rhinitis: a meta-analysis of randomized, double-blind, controlled trials. Allergy. 2007; 62:359-366.

70. De Blic J, Wahn U, Billard E, Alt R, Pujazon MC. Levocetirizine in children: evidenced efficacy and safety in a 6-week randomized seasonal allergic rhinitis trial. Pediatric allergy and immunology, 2005, 16(3): 267-275.

71. Dykewicz MS, Wallace DV, Baroody F, Bernstein J, Craig T, Finegold I, Huang F, Larenas-Linnemann D, Meltzer E, Steven G, Bernstein DI, Blessing-Moore J, Dinakar C, Greenhawt M, Horner CC, Khan DA, Lang D, Oppenheimer J, Portnoy JM, Randolph CR, Rank MA; Workgroup Chair and Cochair, Dykewicz MS, Wallace DV. Treatment of seasonal allergic rhinitis: An evidence-based focused 2017 guideline update. Ann Allergy Asthma Immunol. 2017 Dec; 119(6):489-511.e41.doi: 10.1016/j.anai.2017.08.012. Epub 2017 Nov 2.

72. M, C, Papaseit E, et al. Bilastine vs. hydroxyzine: occupation of brain histamine H1-receptors evaluated by positron emission tomography in healthy volunteers. Br J Clin Pharmacol. 2014; 78(5):970-980. DOI:10.1111/bcp.12421.

73. Gillman S, Gillard M, Strolin Benedetti M: The concept of receptor occupancy to predict clinical efficacy: a comparison of second generation H1 antihistamines. Allergy Asthma Proc. 2009; 30 (4): 366-376. DOI:10.2500/aap.2009.30.3226.

74. Leurs R, Church MK, Taglialatela M. H1-antihistamines: inverse agonism, anti-inflammatory actions and cardiac effects. Clin Exp Allergy. 2002; 32:489-498.

75. Lukat K, Rivas P, Roger A, Kowalski M, Botzen U, Wessel F. A direct comparison of efficacy between desloratadine and rupatadine in seasonal allergic rhinoconjunctivitis: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Journal of asthma and allergy, 2013(6):31-39.

76. R, V, J. The effectiveness of modern antihistamines for treatment of allergic rhinitis - an IPD meta-analysis of 140,853 patients. Allergol Int. 2013; 62(2):215-222. DOI:10.2332/allergolint.12-OA-0486

77. Muntean A, Bocsan I, Deleanu, DM. The effect of H1-antihistamines on allergic inflammation in patients with allergic rhinitis. Human and Veterinary Medicine; Cluj-Napoca. 2016, 8(4):161-165.

78. Naclerio RM. The effect of antihistamines on the immediate allergic response: a comparative review. Otolaryngology--head and neck surgery. 1993, 108(6):723-730.

79. Okubo K, Suzuki T, Tanaka A, Aoki H. Efficacy and safety of rupatadine in Japanese patients with seasonal allergic rhinitis: a double-blind, randomized, multicenter, placebo-controlled clinical trial. Allergology international, 2019, 68(2):207-215.

80. Valk P, Jetten A, Simons R, Valiente R, Labeaga L. Effects of a single oral dose of bilastine 20 mg on flying ability in healthy volunteers under conditions of simulated cabin pressure. Allergy: european journal of allergy and clinical immunology, 2015 (70):647.

81. Ильина Н.И., Павлова К.С. Антигистаминные, противовоспалительные и противоаллергические свойства дезлоратадина. Consilium Medicum. 2015; 3: 79-83.

82. Church MK, Maurer M, Simons FE, et al. Risk of first-generation H(1)-antihistamines: a GA(2)LEN position paper. Allergy. 2010; 65:459e466.

83. Simons FE: Advances in H1-antihistamines. N Engl J Med. 2004, 351 (21): 2203-2217. DOI: 10.1056/NEJMra033121.

84. Castillo M, Scott NW, Mustafa MZ, Mustafa MS, Azuara-Blanco A. Topical antihistamines and mast cell stabilisers for treating seasonal and perennial allergic conjunctivitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 6. Art. No.: CD009566. DOI: 10.1002/146518S8.CD009566.pub2.

85. Lee ТА, Pickard AS. Meta-analysis of azelastine nasal spray for the treatment of allergic rhinitis. Pharmacotherapy. 2007; 27(6):852-859. doi:10.1592/phco.27.6.852

86. Al Sayyad JJ, Fedorowicz Z, Alhashimi D, Jamal A. Topical nasal steroids for intermittent and persistent allergic rhinitis in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 1. Art. No.: CD003163. DOI: 10.1002/14651858.CD003163.pub4.

87. Dibildox J. Safely and efficacy of mometasone furoate aqueous nasal spray in children with allergic rhinitis: results of recent clinical trials. J Allergy Clin Immunol. 2001; 108:S54-S58.

88. Herman H. Once-daily administration of intranasal corticosteroids for allergic rhinitis: a comparative review of efficacy, safety, patient preference, and cost. Am J Rhinol. 2007; 21:70-79.

89. Penagos M, Compalati E, Tarantini F, Baena-Cagnani CE, Passalacqua G, Canonica GW. Efficacy of mometasone furoate nasal spray in the treatment of allergic rhinitis: meta-analysis of randomized, double-blind, placebo-controlled, clinical trials. Allergy. 2008; 63:1280-1291.

90. Rodrigo GJ, Neffen H. Efficacy of fluticasone furoate nasal spray vs. placebo for the treatment of ocular and nasal symptoms of allergic rhinitis: a systematic review. Clin Exp Allergy. 2011; 41:160-170.

91. Wu EL, Harris WC, Babcock CM, Alexander BH, Riley CA, McCoul ED. Epistaxis Risk Associated with Intranasal Corticosteroid Sprays: A Systematic Review and Meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2019; 161(1):18-27.doi:10.1177/0194599819832277

92. Yanez A, Rodrigo GJ. Intranasal corticosteroids versus topical H1 receptor antagonists for the treatment of allergic rhinitis: a systematic review with meta-analysis. Ann Allergy Asthma Immunol. 2002; 89(5):479-84.

93. Zieglmayer P, Zieglmayer R, Bareille P, Rousell V, Salmon E, Horak F. Fluticasone furoate versus placebo in symptoms of grass-pollen allergic rhinitis induced by exposure in the Vienna Challenge Chamber. Curr Med Res Opin. 2008; 24(6):1833-40.

94. DeWester J, Philpot ЕЕ, Westlund RE, Cook CK, Rickard KA. The efficacy of intranasal fluticasone propionate in the relief of ocular symptoms associated with seasonal allergic rhinitis. Allergy Asthma Proc. 2003; 24:331-337.

95. Bielory L, Chun Y, Bielory BP, Canonica GW. Impact of mometasone furoate nasal spray on individual ocular symptoms of allergic rhinitis: a meta-analysis. Allergy. 2011; 66:686-693.

96. Bousquet J, Meltzer EO, Couroux P, Koltun A, Kopietz F, Munzel U, et al. Onset of action of the fixed combination intranasal azelastine-fluticasone propionate in an allergen exposure chamber. J Allergy Clin Immunol Pract. 2018; 6(5):1726-32.

97. Debbaneh PM, Bareiss AK, Wise SK, McCoul ED. Intranasal Azelastine and Fluticasone as Combination Therapy for Allergic Rhinitis: Systematic Review and Meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2019; 161(3):412-418. doi:10.1177/0194599819841883

98. Hampel FC, Ratner PH, Van Bavel J, et al. Double-blind, placebo-controlled study of azelastine and fluticasone in a single nasal spray delivery device. Ann Allergy Asthma Immunol. 2010; 105:168-173.

99. Chunhui Wei. The efficacy and safety of H1-antihistamine versus Montelukast for allergic rhinitis: A systematic review and meta-analysis С. Biomedicine & Pharmacotherapy. 2016; (83): 989-997.

100. Lu Y, Yin M, Cheng L. Meta-analysis of leukotriene receptor antagonist montelukast in the treatment of allergic rhinitis. Zhonghua Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi. 2014; 49(8):659-67.

101. Modgill V, Badyal DK, Verghese A. Efficacy and safety of montelukast add-on therapy in allergic rhinitis. Methods Findings Exp Clin Pharmacol. 2010; 32: 669-674.

102. Ngamphaiboon J. Montelukast in general pediatric practices. J Med Assoc Thai. 2005; 88:S348-S351.

103. Seresirikachorn K, Chitsuthipakorn W, Kanjanawasee D, Khattiyawittayakun L, Snidvongs K. Leukotriene Receptor Antagonist Addition to H1-Antihistamine Is Effective for Treating Allergic Rhinitis: A Systematic Review and Meta-analysis. Am J Rhinol Allergy. 2019; 33(5):591-600. doi:10.1177/1945892419844459

104. Xu Y, Zhang J, Wang J. The Efficacy and Safety of Selective H1-Antihistamine versus Leukotriene Receptor Antagonist for Seasonal Allergic Rhinitis: A Meta-Analysis. 2014; PLOS ONE 9(11): e112815.

105. Nayak A. A review of montelukast in the treatment of asthma and allergic rhinitis. Expert Opin Pharmacother. 2004; 5:679-686.

106. Polos PG. Montelukast is an effective monotherapy for mild asthma and for asthma with co-morbid allergic rhinitis. Prim Care Respir J. 2006; 15:310e311. author reply 1e2.

107. Watts K, Chavasse RJPG. Leukotriene receptor antagonists in addition to usual care for acute asthma in adults and children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 5. Art. No.: CD006100. DOI: 10.1002/14651858.CD006100.pub2.

108. Khattiyawittayakun L, Seresirikachorn K, Chitsuthipakorn W, Kanjanawasee D, Snidvongs K. Effects of decongestant addition to intranasal corticosteroid for chronic rhinitis: a systematic review and meta-analysis. Int Forum Allergy Rhinol. 2018; 8(12):1445-1453. doi:10.1002/alr.22193

109. Yoo JK, Seikaly H, Calhoun KH. Extended use of topical nasal decongestants. Laryngoscope. 1997; 107(1):40-3.

110. Okubo K. et al. Efficacy of Omalizumab for Severe Allergic Rhinitis Induced By Japanese Cedar Pollen in Patients Treated with Combination Oral Antihistamines and Nasal Corticosteroids. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2019; 143(2): AB424;

111. Okubo K, et al. Poster presented at The EAACI. June 1-6, 2019, Lisbon, Poster#L1372

112. Tsabouri S. et al. Omalizumab for the treatment of inadequately controlled allergic rhinitis: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice. 2014; 2(3):332-340.

113. Yu C, Wang K, Cui X, et al. Clinical Efficacy and Safety of Omalizumab in the Treatment of Allergic Rhinitis: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Clinical Trials. Am J Rhinol Allergy. 2020; 34(2):196-208. doi:10.1177/1945892419884774

114. Kilburn SA, Lasserson TJ, McKean MC. Pet allergen control measures for allergic asthma in children and adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 1. Art. No.: CD002989. DOI: 10.1002/14651858.CD002989.

115. Sheikh A, Hurwitz B, Nurmatov U, van Schayck CP. House dust mite avoidance measures for perennial allergic rhinitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 7. Art. No.: CD001563. DOI: 10.1002/14651858.CD001563.pub3.

116. Head K, Snidvongs K, Glew S, Scadding G, Schilder AGM, Philpott C, Hopkins С. Saline irrigation for allergic rhinitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 6. Art. No.: CD012597. DOI:10.1002/14651858.CD012597.pub2

117. Hermelingmeier KE, Weber RK, Hellmich M, Heubach CP, R. Nasal irrigation as an adjunctive treatment in allergic rhinitis: a systematic review and meta-analysis. Am J Rhinol Allergy. 2012; 26(5):e119-e125. doi:10.2500/ajra.2012.26.3787

118. Li CL, Lin HC, Lin CY, Hsu TF. Effectiveness of Hypertonic Saline Nasal Irrigation for Alleviating Allergic Rhinitis in Children: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Med. 2019; 8(1):64. Published 2019 Jan 9. doi:10.3390/jcm8010064

119. Valerieva A, Church MK, Staevska M, Kralimarkova T, Petkova E, Nedeva D, Valerieva E, Lazarova T, Dimitrov V, Popov ТА. Micronized cellulose powder as a means to enhance intranasal symptoms-driven treatment: patients" attitudes in a real life setting. Allergy, 2016 (71):13.

120. Курбачева О.М., Павлова К.С. Федеральные клинические рекомендации. Аллерген-специфическая иммунотерапия. Российский Аллергологический Журнал. 2006 (4-5): 55-6.

121. Des Roches A., Paradis L., Menardo J.L., Bouges S., Daures J.P., Bousquet J. Immunotherapy with a standardized Dermatophagoides pteronyssinus extract. VI. Specific immunotherapy prevents the onset of new sensitizations in children. J. Allergy Clin. Immunol. 1997; 99: 450-453.

122. Dhami S, Nurmatov U, Arasi S, et al. Allergen immunotherapy for allergic rhinoconjunctivitis: A systematic review and meta-analysis. Allergy. 2017; 72(11):1597-1631. doi:10.1111/all.13201

123. Feng B, Wu J, Chen B, et al. Efficacy and safety of sublingual immunotherapy for allergic rhinitis in pediatric patients: A meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Rhinol Allergy. 2017; 31(1):27-35. doi:10.2500/ajra.2017.31.4382

124. Kim J.M., Lin S.Y., Suarez-Cuervo С. Allergen-specific immunotherapy for pediatric asthma and rhinoconjunctivitis: a systematic review. Pediatrics. 2013; 131: 1155-1167.

125. Li Y, Yu SY, Tang R, Zhao ZT, Sun JL. Sublingual Immunotherapy Tablets Relieve Symptoms in Adults with Allergic Rhinitis: A Meta-analysis of Randomized Clinical Trials. Chin Med J (Engl). 2018; 131(21):2583-2588. doi:10.4103/0366-6999.244108

126. R, Santiago V, A, Allekotte, S. et al. Subcutaneous immunotherapy with depigmented-polymerized allergen extracts: a systematic review and meta-analysis. Clin Transl Allergy. 2019: 9; 29. DOI: 10.1186/s13601-019-0268-5

127. Purello-D`Ambrosio F., Gangemi S., Merendino R.A. et al. Prevention of new sensitizations in monosensitized subjects submitted to specific immunotherapy or not. A retrospective study. Clin. Exp. Allergy. 2001; 31: 1295-1302.

128. Radulovic S, Calderon MA, Wilson D, Durham S. Sublingual immunotherapy for allergic rhinitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 12. Art. No.: CD002893. DOI: 10.1002/14651858.CD002893.pub2.

129. Tahamiler R., Saritzali G., Canakcioglu S. Long-term efficacy of sublingual immunotherapy in patients with perennial rhinitis. Laryngoscope. 2007; 117: 965-969.

130. Wilson DR., Lima MT., Durham SR. Sublingual immunotherapy for allergic rhinitis: systematic review and meta-analysis. Allergy. 2005; 60: 4-12.

131. Курбачева О.М., Павлова К.С., Галицкая M.A., Смирнов Д.С. Актуальные представления о механизмах аллерген-специфической иммунотерапии, потенциальных маркерах эффективности и путях совершенствования. Российский аллергологический журнал. Журнал. 2017; (4-5): 5-17.

132. Akdis M, Akdis CA. Mechanisms of allergen-specific immunotherapy: multiple suppressor factors at work in immune tolerance to allergens. J Allergy Clin Immunol. 2014; (133):621-631. DOI: 10.1016/j.jaci.2013.12.1088.

133. Pfaar O, Demoly P, Gerth van Wijk R, Bonini S, Bousquet J, Canonica GW, Durham SR, Jacobsen L, Mailing HJ, Mosges R, Papadopoulos NG, Rak S, Rodriguez del Rio P, Valovirta E, Wahn U, Calderon MA. Recommendations for the standardization of clinical outcomes used in allergen immunotherapy trials for allergic rhinoconjunctivitis: an EAACI Position Paper. Allergy 2014; 69: 854-867.

134. Mishra A, Kawatra R, Gola M. Interventions for atrophic rhinitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 2. Art. No.: CD008280. DOI: 10.1002/14651858.CD008280.pub2.

135. Jose J, Coatesworth AP. Inferior turbinate surgery for nasal obstruction in allergic rhinitis after failed medical treatment. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 12. Art. No.: CD005235. DOI: 10.1002/14651858.CD005235.pub2.

136. Feng S, Han M, Fan Y, Yang G, Liao Z, Liao W, et al. Acupuncture for the treatment of allergic rhinitis: a systematic review and meta-analysis. Am J Rhinol Allergy. 2015; 29(1):57-62. DOI: 10.2500/ajra.2015.29.4116

137. Zhang J, Zhang Y, Huang X, et al. Different Acupuncture Therapies for Allergic Rhinitis: Overview of Systematic Reviews and Network Meta-Analysis. Evid Based Complement Alternat Med. 2020; 2020:8363027. Published 2020 Apr 23. doi:10.1155/2020/8363027

138. Ant K., Pearce N., Anderson H.R., Ellwood P., Montefort S., Shah J. Global map of the prevalence of symptoms of rhino-conjunctivitis in children. The International Study of Asthma and Allergies in Childhood ISAAC Phase Three. Allergy. 2009; 64: 123-148.

139. Maspero JF, Rosenblut A, Finn A Jr, Lim J, Wu W, Philpot E. Safety and efficacy of fluticasone furoate in pediatric patients with perennial allergic rhinitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2008; 138:30-37

140. Nasser M, Fedorowicz Z, Aljufairi H, McKerrow W. Antihistamines used in addition to topical nasal steroids for intermittent and persistent allergic rhinitis in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 7. Art. No.: CD006989. DOI: 10.1002/14651858.CD006989.pub2.

141. Roberts G, Xatzipsalti M, Borrego LM, Custovic A, Halken S, Hellings PW, Papadopoulos NG, Rotiroti G, Scadding G, Timmermans F, Valovirta E. Pediatric rhinitis: position paper of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy. 2013; 68: 1102-1116.

142. РАДАР Аллергический ринит у детей: рекомендации и алгоритм при детском аллергическом рините. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Оригинал-макет, 2017.

143. Лопатин А.С. Диагностика и лечение ринита и риносинусита у беременных. Российский аллергологический журнал. 2006: (1); 12-18.

144. Gani F, Braida A, Lombardi С. et al. Rhinitis in pregnancy. Allerg. Immunol. (Paris). 2003; 35(8): 306-313.

145. Курбачева О.М., Швец С.М. Аллергический ринит и беременность: возможности современной терапии. Эффективная фармакотерапия; 2013 (18): 74-80.

146. Gilbert С, Mazzotta P, Loebstein R, Koren G. Fetal safely of drugs used in the treatment of allergic rhinitis: a critical review. Drug Saf. 2005; 28(8):707-719. doi:10.2165/00002018-200528080-00005

147. Yawn B, Knudtson M. Treating asthma and comorbid allergic rhinitis in pregnancy. J Am Board Fam Pract. 2007; 20:289-298 DOI: 10.3122/jabfm.2007.03.060144

148. Cetirizine Pregnancy and Breastfeeding Warnings, www.drugs.com/stats/top 100/2013/q4/sales

149. Kallen B, Otterblad Olausson P. Use of anti-asthmatic drugs during pregnancy. 3. Congenital malformations in the infants. Eur J Clin Pharmacol. 2007; 63 (4):383-388.