Приложение Г3. Шкала оценки назальных симптомов с учетом потребности в медикаментах

Приложение Г3

Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях. Шкала оценки назальных симптомов с учетом потребности в медикаментах

Название на русском языке: Шкала оценки назальных симптомов ринита с учетом потребности в медикаментах

Оригинальное название: Combined symptom and medication score (CSMS)

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Pfaar О, Demoly P, Gerth van Wijk R, Bonini S, Bousquet J, Canonica GW, Durham SR, Jacobsen L, Mailing HJ, Mosges R, Papadopoulos NG, Rak S, Rodriguez del Rio P, Valovirta E, Wahn U, Calderon MA. Recommendations for the standardization of clinical outcomes used in allergen immunotherapy trials for allergic rhinoconjunctivitis: an EAACI Position Paper. Allergy 2014; 69: 854-867 [133]

Тип (подчеркнуть):

- шкала оценки

- индекс

- вопросник

- другое (уточнить): ________________

Назначение: Оценка выраженности симптомов и потребности в медикаментах, может применяться на исходном этапе обращения и для оценки эффективности аллерген-специфической иммунотерапии

Содержание (шаблон):

Укажите выраженность симптомов по 3-балльной шкале, где 0 - симптомы отсутствуют, 1 - легкие симптомы, 2 - симптомы средней силы, 3 - выраженные проявления.

N п/п	Симптомы	День терапии/дата
		1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
1.	Чихание
2.	Водянистые выделения из носа
3.	Заложенность носа
4.	Зуд в полости носа
	Суммарный балл назальных симптомов*

______________________________

* далее врач рассчитывает средний суммарный балл назальных симптомов за последние 7 дней (TNSS - Total nasal symptom score). Минимальное допустимое значение TNSS - 0 баллов означает полное отсутствие симптомов, максимальное допустимое значение TNSS - 12 баллов.

Укажите все медикаменты, которые Вы принимали

N п/п	Медикаменты	День терапии/дата
		1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
1.	Антигистаминные средства местного или системного действия
2.	Кортикостероиды (местного, назального применения - интраназальные глюкокортикостероиды)
3.	Глюкокортикоиды (системного действия)
	Потребность в медикаментах в баллах*

______________________________

* далее врач рассчитывает средний суммарный балл потребности в медикаментах за последние 7 дней (MS - medical score). При этом применение только антигистаминных средств местного