Приложение

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по оплате проезда
пациентов Пермского края
за пределы Пермского края,
утвержденному Приказом
Министерства здравоохранения
Пермского края
от 27 ноября 2014 г. N СЭД-34-01-06-857

                                  Министру здравоохранения Пермского края

                               __________________________________________

                              от ________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество гражданина)

                               __________________________________________

                                       (адрес места жительства)

                                _________________________________________

                         (паспорт: серия, номер, кем выдан и дата выдачи)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                         (контактный телефон)

                             Заявление

     Прошу выдать мне соответствующую сумму за   проезд к месту лечения и

обратно на мой расчетный счет, открытый в _______________________________

                                                (наименование банка)

_________________________________________________________________________

Счет получателя _________________________________________________________

ИНН банка _______________________________________________________________

БИК банка _______________________________________________________________

Корреспондентский счет __________________________________________________

"____" ______________20 ___ г.          __________/_____________________/

Отметка бухгалтерии

Сумма оплаты за проезд __________________________________________________

                                  (цифрами и прописью)

_________________________________________________________________________

Бухгалтер ___________(_______________)

"____" _______________ 20 ___ г.