Приложение N 2. Заявление (согласие) на обработку персональных данных

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление жилых помещений
муниципального специализированного
жилищного фонда Усть-Ишимского
муниципального района Омской области
по договорам найма жилого помещения
маневренного фонда, заключение
и расторжение договоров найма жилого
помещения маневренного фонда"

                                     Главе Усть-Ишимского

                                     муниципального района Омской области

                                     ____________________________________

                                     от ________________________________,

                                     проживающего: _____________________,

                                     контактный телефон: ________________

                         ЗАЯВЛЕНИЕ (СОГЛАСИЕ)

                  на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                               (Ф.И.О. заявителя)

паспорт ___________________________ серия _________ номер _________ выдан

_________________________________________________________________________

                           (когда и кем выдан)

в отношении себя и членов моей семьи:

     1. _________________________________________________________________

          (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     2. _________________________________________________________________

          (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     3. _________________________________________________________________

          (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

в   соответствии  с  Федеральным  законом  "Об организации предоставления

государственных    и    муниципальных   услуг",  Федеральным  законом  "О

персональных    данных"    настоящим   даю  согласие  на  обработку  моих

персональных  данных  при  рассмотрении  вопроса  о  предоставлении жилых

помещений     муниципального    специализированного    жилищного    фонда

Усть-Ишимского  муниципального  района  Омской области по договорам найма

жилого  помещения  маневренного фонда, заключении и расторжении договоров

найма  жилого  помещения маневренного фонда Администрацией Усть-Ишимского

муниципального  района  Омской  области,  и распространяется на следующую

информацию: фамилию, имя, отчество; дату, год и место рождения;

адреса   регистрации   и   местожительства;  наименование,  серию, номер,

дату  выдачи  документов,  удостоверяющих личность, наименование органов,

выдавших  документы, удостоверяющие личность; наименование, серию, номер,

дату  выдачи  документов,  подтверждающих  родственные  отношения  меня и

членов    моей    семьи,    наименование   органов,  выдавших  документы,

подтверждающие  родственные  отношения;  сведения  о наличии (отсутствии)

жилых  помещений  и  другого  недвижимого  имущества у меня и членов моей

семьи,  сведения  о  документах,  удостоверяющих  эти права; информацию о

тяжелой форме хронического заболевания меня или членов моей семьи.

     Я согласен(а) на обработку моих персональных данных.

     Мое  согласие  действует  до  даты  подачи  мною заявления об отзыве

настоящего согласия.

     Подписи совершеннолетних членов семьи:

____________________________________________________ (__________________)

          (Ф.И.О.)               (подпись)

____________________________________________________ (__________________)

          (Ф.И.О.)               (подпись)

____________________________________________________ (__________________)

          (Ф.И.О.)               (подпись)

Подпись ____________________________________________________ подтверждаю.

       (должность, Ф.И.О. должностного лица, удостоверяющего

                          заявление гражданина)

Дата _________________________

Подпись ______________________