Приложение N 1. Акт осмотра здания (сооружения)

Приложение N 1
к Порядку проведения осмотра зданий,
сооружений на предмет их технического
состояния и надлежащего технического
обслуживания в соответствии с требованиями
технических регламентов, предъявляемыми
к конструктивным и другим характеристикам
надежности и безопасности объектов, требованиями

проектной документации на территории городского
округа-город Мичуринск Тамбовской области

                       Администрация ____________________________________

                                     ____________________________________

                                                (наименование

                                        городского округа, поселения)

                                АКТ N ____                               

                       осмотра здания (сооружения)                       

                      "___" _____________ 20 ___ г.                      

в  соответствии  со статьёй 55.24 Градостроительного  кодекса  Российской

Федерации и на основании распоряжения администрации  ____________________

_________________________________________________________________________

               (наименование городского округа, поселения)

от  "___" _____________ 20 ___ года N _________

"_______________________________________________________________________"

                      (наименование распоряжения)

при участии _____________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, должность (специальность) лиц, участвующих в

_________________________________________________________________________

    осмотре здания (сооружения)  реквизиты документов, удостоверяющих

                  личность и полномочия (квалификацию))

в присутствии ___________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество лица, ответственного за эксплуатацию

_________________________________________________________________________

                          здания  (сооружения),

_________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество физического лица (представителя юридического лица)

                  - правообладателя  здания(сооружения),

_________________________________________________________________________

       реквизиты документов, удостоверяющих личность и полномочия,

_________________________________________________________________________

   фамилия, имя, отчество, должность  иных лиц, участвующих в осмотре)

провел(и) осмотр здания (сооружения)

_________________________________________________________________________

             (наименование и назначение здания (сооружения))

расположенного по адресу ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Осмотром установлено следующее: _________________________________________

_________________________________________________________________________

   (описание результатов осмотра здания (сооружения), включая описание

                      основания здания (сооружения)

_________________________________________________________________________

   строительных конструкций, сетей  инженерно-технического обеспечения

_________________________________________________________________________

   их элементов, и выявленных в результате осмотра нарушений, влияющих

_________________________________________________________________________

                   на безопасность здания (сооружения)

_________________________________________________________________________

 при отсутствии нарушений, влияющих на безопасность здания (сооружения),

_________________________________________________________________________

                  указывается  "нарушений не выявлено")

К акту осмотра здания (сооружения) прилагаются __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Участники осмотра здания (сооружения)

___________________________  _______________  ___________________________

(должность (специальность))     (подпись)         (фамилия, инициалы)

___________________________  _______________  ___________________________

(должность (специальность))     (подпись)         (фамилия, инициалы)

___________________________  _______________  ___________________________

(должность (специальность))     (подпись)         (фамилия, инициалы)

Присутствующие при осмотре здания (сооружения)

___________________________  _______________  ___________________________

         должность              (подпись)         (фамилия, инициалы)

Акт осмотра здания (сооружения) подписать отказался

_________________________________________________________________________

  (делается отметка должностным лицом (лицами), составившим акт осмотра

                          здания  (сооружения),

_________________________________________________________________________

  в  случае  отказа  от  подписи  лица,  присутствовавшего  при осмотре

                          здания  (сооружения))

Акт осмотра здания (сооружения) составил(и)

___________________________  _______________  ___________________________

         должность              (подпись)         (фамилия, инициалы)