Приложение 4. Заявление об отказе от профилактической прививки от клещевого вирусного энцефалита ребенку

Приложение 4
к Положению о 67 республиканском
туристском слете обучающихся
образовательных организаций
Республики Крым в 2021 году

                                Заявление

     Я, _________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество родителя, законного представителя)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

заявляю об отказе от профилактической  прививки  от  клещевого  вирусного

энцефалита моему ребенку _______________________________________________.

                        (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

     Прошу принять во внимание, что данный отказ есть обдуманное решение,

полностью соответствующее нормам действующего законодательства Российской

Федерации, а именно пункту 1 статьи 5 Федерального закона от 17  сентября

1998 года N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней".

     Со мной проведена беседа о необходимости  профилактической  прививки

от вирусного клещевого энцефалита при посещении   горнолесной  местности,

эндемичной  по  клещевому  вирусному  энцефалиту,  в  период  активизации

жизнедеятельности иксодового клеща, а так  же  о  возможных  последствиях

отказа от вакцинации.

     В случае укуса моего ребенка иксодовым клещом во время участия в  67

республиканском туристском слете обучающихся образовательных  организаций

Республики Крым в 2021 году с 22 по 24 апреля 2021  года  и  последующего

возможного  заражения  вирусными  инфекциями,   передающимися   иксодовым

клещом,  я  не  имею  претензий  к  организаторам   67   республиканского

туристского слета обучающихся образовательных организаций Республики Крым

в 2021 году, администрации образовательной организации по месту  обучения

моего ребенка, сопровождающему лицу.

     Дата: _______          Подпись _____________/ ____________________/

     Контактный телефон