Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Администрации городского
округа - город Камышин
от 24.02.2021 г. N 177-п

"Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление субсидий на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг"

                                             Руководителю

                                             ____________________________

                                               (указывается наименование

                                               уполномоченного органа по

                                              предоставлению субсидий на

                                                оплату жилого помещения

                                                 и коммунальных услуг)

                                             от _________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество

                                             ____________________________

                                               (при наличии) заявителя

                                                      полностью)

                                             проживающего (ей) по адресу:

                                             ____________________________

                                             ____________________________

                                             ____________________________

                                                (контактный телефон)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о предоставлении субсидии на оплату жилого

                       помещения и коммунальных услуг

     Прошу    предоставить    субсидию   на  оплату  жилого  помещения  и

коммунальных  услуг  в  соответствии  со  статьей  159  Жилищного кодекса

Российской    Федерации  мне  и  членам  моей  семьи,  зарегистрированным

совместно со мной по месту жительства в жилом помещении по адресу: ______

________________________________________________________________________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) граждан	Дата рождения	Степень родства и (или) свойства	Документ, удостоверяющий личность (наименование документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан)	Дата регистрации по месту жительства (число, месяц, год)	Льготная категория граждан

Дополнительно    сообщаю,    что    по    указанному     адресу   так  же

зарегистрированы:*(1)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина	Дата рождения	Документ, удостоверяющий личность

     Прошу перечислять субсидию на мой банковский счет N ________________

в отделении ______________/__________ в ________________________________.

                                             (наименование кредитной

                                         организации/ почтовое отделение)

     Мною представлены сведения, документы и копии документов:

     сведения   о  документах  (документы*(2)),  подтверждающих  правовые

основания  владения  и  пользования  мною  жилым  помещением, в котором я

зарегистрирован по месту постоянного жительства, ________________________

_____________________________________________________________(_____ шт.);

   (указываются сведения о документах (наименование, кем и

   когда выдан, иные реквизиты) или документы, прилагаемые

                       к заявлению)

     документы  или  их  копии,  содержащие  сведения о платежах за жилое

помещение  и  коммунальные услуги, начисленных за последний перед подачей

заявления месяц*(3) _____ шт.

     сведения,  подтверждающие  мое  право  и  (или) членов моей семьи на

льготы,   меры  социальной  поддержки  и  компенсации  по  оплате  жилого

помещения и коммунальных услуг*(4) _____________________________________;

     копии  документов,  удостоверяющих  мою принадлежность и членов моей

семьи    к  гражданству  государства,  с  которым  Российской  Федерацией

заключен  международный  договор,  в соответствии с которым предусмотрено

предоставление    субсидий    (с   предъявлением  оригинала,  если  копия

нотариально не заверена)*(5) _____ шт.;

     сведения  (документы*(6))  о  моих  доходах,  и  членов  моей семьи,

учитываемые    при   решении  вопроса  о  предоставлении  государственной

услуги, ____________________________________________ (_____ шт.);

     копии  судебных актов о признании лиц, проживающих совместно со мной

по месту постоянного жительства, членами моей семьи*(7) ____ шт.

     копии  документов,  удостоверяющие  мою  личность,  а также личность

всех  членов  семьи  (с предъявлением оригинала, если копия не заверена в

установленном порядке) - ________ шт.;

     согласие   на  обработку  персональных  данных  лиц,  не  являющихся

заявителями*(8) - _____ шт.

     документы,    подтверждающие    правовые  основания  отнесения  лиц,

проживающих  совместно  со  мною по месту моего постоянного жительства, к

членам моей семьи*(9) - ______ шт.;

     документы,    удостоверяющие  мою  принадлежность  и  принадлежность

членов моей семьи к гражданству Российской Федерации*(10) - _____ шт.

     Обязуюсь:

     в    случае    изменения  обстоятельств  в  семье  (изменение  места

постоянного    жительства,    основания    проживания,    состава  семьи,

гражданства,    размера    доходов,  приходящихся  на  расчетной  период)

представить  в  уполномоченный  орган  подтверждающие документы в течение

месяца после наступления этих событий;

     не  позднее  10  рабочих  дней со дня истечения срока предоставления

субсидии  представить  уполномоченному  органу  документы  или  их копии,

подтверждающие    фактические   расходы  на  оплату  жилого  помещения  и

коммунальных  услуг,  понесенные  ежемесячно  в  течение  срока получения

последней субсидии.

     Вся  представленная  мною  информация  является  полной  и точной. С

установленными    правилами  предоставления  субсидий,  в  том  числе  по

проверке  в  органах государственной власти Российской Федерации, органах

государственной    власти    Волгоградской    области,  органах  местного

самоуправления    муниципальных    образований    Волгоградской  области,

государственных    внебюджетных    фондах,    организациях   связи,  иных

организациях  предоставленных  сведений,  приостановления  и  прекращения

предоставления субсидий ознакомлен и обязуюсь их выполнять.

     Мне  известно  о  том,  что  любое  предоставление ложной информации

может  быть  поводом  для  прекращения  выплаты субсидии на оплату жилого

помещения  и  коммунальных  услуг.  Обязуюсь использовать субсидии только

для  оплаты  жилого  помещения  и  коммунальных  услуг  (в  том  числе на

приобретение  твердых  видов  топлива  при  наличии  печного  отопления и

баллонов со сжиженным газом).

     Я  принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательными

актами   Российской  Федерации  за  предоставление  ложных  или  неполных

сведений.

________________________/___________________/ "____" _______ 20____ года.

  (подпись заявителя)         (фамилия)               (дата)

Количество документов принято ________ шт.

Заявление и документы принял

_______________________________/______________/ "____" _____ 20____ года.

(подпись специалиста по приему)    (Ф.И.О.)            (дата)

---------- линия отрыва -------------------- линия отрыва ---------------

     Мне  известно  о  том,  что  любое  предоставление ложной информации

может  быть  поводом  для  прекращения  выплаты субсидии на оплату жилого

помещения  и  коммунальных  услуг.  Обязуюсь использовать субсидии только

для  оплаты  жилого  помещения  и  коммунальных  услуг  (в  том  числе на

приобретение  твердых  видов  топлива  при  наличии  печного  отопления и

баллонов со сжиженным газом).

     Я  принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательными

актами   Российской  Федерации  за  предоставление  ложных  или  неполных

сведений.

________________________/___________________/ "____" _______ 20____ года.

  (подпись заявителя)         (фамилия)               (дата)

Количество документов принято _________ шт.

Заявление и документы принял

_______________________________/__________/ "____" _____ 20____ года.".".

(подпись специалиста по приему)  (Ф.И.О.)          (дата)

     *(1)    Указывается  в  случае  предоставления  данных  сведений  по

инициативе заявителя;

     *(2)  В случае, если заявитель является нанимателем жилого помещения

по    договору    найма  в  частном  жилищном  фонде,  членом  жилищного,

жилищно-строительного    кооператива    или    иного  специализированного

потребительского  кооператива.  Заявитель,  проходящий  военную службу по

контракту,  зарегистрированный  по  месту  жительства  по адресу воинской

части,  но проживающий ввиду отсутствия служебных жилых помещений в жилых

помещениях  на условиях заключенного договора найма (поднайма), прилагает

к  заявлению  о предоставлении субсидии копию договора найма (поднайма) в

частном  жилищном  фонде  и  справку  из  воинской  части  об  отсутствии

возможности предоставления служебного жилого помещения.

     Если  предоставлены  заявителем  по собственной инициативе в случае,

если  заявитель  является пользователем жилого помещения государственного

или    муниципального  жилищных  фондов,  а  также  собственником  жилого

помещения;

     *(3)  Если  заявитель  указал  в  заявлении  в качестве членов своей

семьи  не  всех  граждан, зарегистрированных совместно с ним по месту его

постоянного  жительства,  он обязан представить документы, подтверждающие

размер  вносимой  ими  платы  за  содержание  и ремонт жилого помещения и

коммунальные услуги;

     *(4)  Указываются  в  случае  невозможности  их  получения  в рамках

системы межведомственного электронного взаимодействия.

     *(5)  Для  заявителя  и  членов  его  семьи,  являющихся  гражданами

государства,  с  которым  Российской  Федерацией  заключен  международный

договор, в соответствии с которым предусмотрено предоставление субсидий.

     *(6)    Если  предоставлены  заявителем  по  собственной  инициативе

документы  о доходах, в ином случае заявителем указываются в произвольной

форме  его  доходы  и  доходы  по каждому члену семьи: вид дохода, сумма,

период за который представлены доходы, название организации, ОГРН.

     *(7)  Предоставляются  в случае наличия разногласий между заявителем

и  проживающими  совместно  с  заявителем по месту постоянного жительства

лицами по вопросу принадлежности к одной семье.

     *(8)  Предоставляется  в  случае,  если для оказания государственной

услуги  необходима  обработка  персональных  данных  лиц,  не  являющихся

заявителем.

     *(9) Если предоставлены заявителем по собственной инициативе.

     *(10) Если предоставлены заявителем по собственной инициативе.