Приложение N 1. Заявка о направлении инициативного проекта

Приложение N 1
к Порядку выдвижения, внесения, обсуждения,
рассмотрения инициативных проектов,
а также проведения их конкурсного отбора
комиссией Нефтеюганского района

С изменениями и дополнениями от:

28 июля 2021 г., 1 марта 2023 г.

ЗАЯВКА
о направлении инициативного проекта

от __________________________________________________________________

                (наименование муниципального образования)

1. Наименование инициативного проекта:

______________________________________________________________________

          (название проекта в соответствии с протоколом собрания, сметной и технической

                                                       документацией)

2. Место реализации инициативного проекта:

_____________________________________________________________________

3. Сведения об инициативной группе:

Название, организационная форма: ______________________________________

(например, комитет, созданный в муниципальном образовании, общественная

                                                   организация и др.)

Руководитель инициативной группы: ___________________________________________

                                                                                            (полное Ф.И.О)

контактный телефон: __________________ e-mai_____________________________

4. Описание инициативного проекта:

4.1. Вопрос местного значения, на решение которого направлен инициативный проект:

_______________________________________________________________

(наименование вопроса местного значения, в рамках которого реализуется проект в соответствии с Федеральным законом от 06.10.2003 N 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации")

4.2 Описание проблемы, решение которой имеет приоритетное значение для жителей Нефтеюганского района ___________________________________________________

4.3 Обоснование предложений по решению указанной проблемы

________________________________________________________________

4.4. Общая стоимость реализации инициативного проекта (указываются мероприятия, которые планируется выполнить в рамках инициативного проекта):

N п/п	Виды работ (услуг)	Полная стоимость (рублей)	Комментарии
1	2	3	4
1	Разработка и проверка технической, проектной и сметной документации
2	Строительные и ремонтные работы
3	Приобретение оборудования, материалов
4	Прочие
	Итоговая стоимость реализации проекта

4.5. Инициативный проект направлен на (выбрать):

- строительство, реконструкцию, капитальный ремонт объекта капитального строительства;

другое ____________________________________________________________

                                                         (описание)

5. Характеристика инициативного проекта в соответствии с критериями отбора

5.1. Планируемые источники финансирования реализации инициативного проекта:

N п/п	Виды источников					Сумма (рублей)	Доля в общей сумме проекта (%)
1	2					3	4
1	Средства бюджета Нефтеюганского района
2	Средства населения
3	Средства индивидуальных предпринимателей, юридических лиц
4	Средства общественных организаций, ТОС (территориальное общественное самоуправление)
5	Средства некоммерческих организаций
	ИТОГО

5.2. Количество лиц, принявших участие в собрании граждан _____________________

                                                                     (на основании протокола собрания)

5.3. Наличие видеозаписи собрания граждан__________________________

                                                      (прикладывается к заявке при наличии)

5.4. Численность населения ______________________________________человек.

5.5. Благополучатели проекта:

Количество прямых благополучателей: __________человек, в т.ч детей__________человек.

Описание прямых благополучателей:

___________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указываются группы населения, которые регулярно будут пользоваться результатами выполненного проекта и принимают участие в его реализации (например, в случае ремонта улицы прямыми благополучателями будут являться жители этой и прилегающих улиц, которые регулярно ходят или ездят по этой улице))

Общее количество благополучателей : __________человек, в т.ч. детей__________человек.

5.6. Участие населения, индивидуальных предпринимателей, юридических лиц, общественных организаций, ТОС (территориальное общественное самоуправление), некоммерческих организаций в форме добровольного имущественного и (или) трудового участия в реализации инициативного проекта

_________________________________________________________________

                                                                 (описание)

5.7. Проведение мероприятий, посвященных предварительному обсуждению инициативного проекта (публикация в СМИ, опросные листы, анкеты, предварительные собрания, подомовой обход и т.д.)

__________________________________________________________________

                                                                   (описание)

5.8. Освещение итогов собрания граждан в СМИ

___________________________________________________________________

                                                                   (описание)

5.9. Наличие мероприятий по уменьшению негативного воздействия на состояние окружающей среды_________________________________________________________

(например, посадка древесно-кустарниковой растительности; озеленение, расчистка и обустройство водных объектов, ликвидация свалок; обустройство парковых зон, создание особо охраняемых природных территорий местного значения и др.)

5.10. Направление инициативного проекта на благоустройство дворовых территорий (выбрать):

- направлен;

- не направлен.

5.11. Наличие дизайн-проекта и (или) эскиза__________________________

                                                    (прикладывается к заявке при наличии)

6. Информация по объекту инфраструктуры:

6.1. Дата постройки (только для существующих объектов):

_________________________________________________________________

6.2. Общая характеристика объекта: _________________________________

6.3. Текущее состояние объекта (только для существующих объектов):

____________________________________________________________________

6.4. Информация о собственнике объекта (в соответствии с п. 2.4.9 Порядка)

____________________________________________________________________

(приложите к заявке: документы, подтверждающие право собственности (выписка))

6.5. Указать территорию муниципального образования или его часть, в границах которой будет реализовываться инициативный проект

_________________________________________________________________

(в соответствии с порядком, установленным нормативным правовым актом представительного органа муниципального образования)

7. Наличие технической документации:_____________________________________

(укажите существующую или подготовленную вами техническую документацию,

                        приложите копию документации к данной заявке)

8. Ожидаемый срок реализации инициативного проекта:_____________(месяцев, дней)

9. Эксплуатация и содержание объекта:

________________________________________________________________

(опишите, как муниципальное образование, население или специализированная организация будут содержать и эксплуатировать отремонтированный объект после завершения проекта)

10. Описание ожидаемого результата (ожидаемых результатов) реализации инициативного проекта ________________________________________________________

_______________________________________________________________

11. Дополнительная информация и комментарии:

___________________________________________________________________

Дата______________ Председатель собрания___________________________

                                                                                  (ФИО, подпись)