Приложение N 2. Официальная Заявка

Приложение N 2

Официальная Заявка

На участие в ______________________________________________________________________ по каратэ

N

пол

Фамилия Имя Отчество

Дата рождения

Возр. группа

Квал.

Вид программы

Фамилия И.О. тренера

Виза врача

Примечание

ката

кумитэ

лич

ком

В.к

ком

Официальный представитель: (Фамилия Имя Отчество) ___________________________

Судьи: (Фамилия И.О. судейская категория, N судейского билета) _______________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

Руководитель региональной спортивной федерации _____________________________ (И.О. Фамилия)

                        М.П.               Руководитель органа исполнительной власти

                                           в области физической культуры и спорта __________ (И.О.Фамилия)

                                                                                                 М.П.