Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу
Департамента финансов
Томской области
от 01.03.2021 N 11

"Приложение N 1
к типовой форме соглашения
(договора) между главным
распорядителем средств областного
бюджета и юридическим лицом
(за исключением областных
государственных (муниципальных)
учреждений), индивидуальным
предпринимателем, физическим
лицом - производителем товаров,
работ, услуг о предоставлении
субсидии из областного бюджета
в целях возмещения
недополученных доходов
и (или) возмещения затрат
в связи с производством (реализацией)
товаров, выполнением работ,
оказанием услуг, утвержденной
приказом Департамента финансов
Томской области от 03.11.2016 N 53

(приложение N 2)

Приложение N ___
к Соглашению
от _______________ N ____

Отчет
о достижении результатов предоставления субсидии, показателей, необходимых для достижения результатов предоставления субсидии (при установлении таких показателей), значений указанных показателей на ____________ 20__ г.

Наименование Получателя ___________________________________________________

Периодичность: _____________________________________________________________

N п/п	Наименование результата (показателя), единица измерения	Плановое значение показателя	Дата, к которой должно быть достигнуто значение показателя	Достигнутое значение показателя на отчетную дату	Процент выполнения плана	Причина отклонения

Руководитель Получателя	___________	_________	_____________________
(уполномоченное лицо)	(должность)	(подпись)	(расшифровка подписи)
Исполнитель	_______________	_______________	_________
	(должность)	(ФИО)	(телефон)

_________20__г.".