Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации
города Хабаровска
от 2 марта 2021 г. N 679

                                     В управление образования

                                     администрации города Хабаровска

                                     от ____________________________

                                        (фамилия, имя, отчество (при

                                                наличии) заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации ребенка в региональной информационной системе "Комплектование ДОУ"

Прошу поставить на учет для получения места в ДОУ __________________

моего ребенка:

1. Сведения о ребенке

Фамилия* ___________ Имя* ________ Отчество (при наличии)* _________

Свидетельство о рождении*: серия __________ номер __________________

Дата выдачи ______________ кем выдано ______________________________

____________________________________________________________________

Дата рождения* ________________ место рождения _____________________

Адрес проживания юридический* ______________________________________

Фактический* _______________________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии)

____________________________________________________________________

Гражданство ________________________________________________________

2. Сведения о заявителе

Фамилия* ___________________________________________________________

Имя* _______________________________________________________________

Отчество (при наличии)* ____________________________________________

Мать, отец, опекун, по доверенности

Паспорт*: серия __________ номер ___________________________________

Дата выдачи __________________ кем выдано __________________________

____________________________________________________________________

Дата рождения ________________ место рождения ______________________

____________________________________________________________________

Телефон* __________________________ уведомлять по SMS ______________

e-mail ____________________ уведомлять по e-mail ___________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета _____________________

Гражданство ________________________________________________________

Второе гражданство _________________________________________________

Место работы _______________________________________________________

3. Сведения о наличии права на специальные меры поддержки (гарантии)

____________________________________________________________________

Документ, подтверждающий специальные меры поддержки (гарантии) _____

____________________________________________________________________

4. Дополнительные сведения

Язык образования ___________________________________________________

Потребность в адаптированной образовательной программе _____________

____________________________________________________________________

Направленность дошкольной группы ___________________________________

Режим пребывания ребенка ___________________________________________

Желаемая дата приема на обучение ___________________________________

Желаемые  ДОУ  для  приема  при  отсутствии  мест  в  ДОУ  по месту

жительства

____________________________________________________________________

Согласие на обработку персональных данных* _________________________

Дата _________ ____________ (ФИО заявителя) (отчество - при наличии)

                 подпись

--------------------------------

* - поля, обязательные к заполнению