Приложение N 3. Акт визуального осмотра планируемого места присоединения объекта дорожного сервиса к автомобильной дороге общего пользования местного значения городского округа "Город Хабаровск"

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Присоединение объектов дорожного сервиса
к автомобильным дорогам общего
пользования местного значения
городского округа "Город Хабаровск"

Форма

      АДМИНИСТРАЦИЯ

    ГОРОДА ХАБАРОВСКА

Управление дорог и внешнего

благоустройства

_____________ N ____________

г. Хабаровск

АКТ ВИЗУАЛЬНОГО ОСМОТРА
планируемого места присоединения объекта дорожного сервиса к автомобильной дороге общего пользования местного значения городского округа "Город Хабаровск"

Мною (нами) ________________________________________________________

            (должность,  фамилия,  имя,  отчество  (указывается при

____________________________________________________________________

                              наличии)

в присутствии ______________________________________________________

              (должности, фамилии, имена, отчества (указывается при

____________________________________________________________________

          наличии), заявителя или представителя заявителя)

____________________________________________________________________

 (в случае  отсутствия на осмотре  представителя заявителя, об этом

____________________________________________________________________

                       делается отметка в акте)

проведен осмотр планируемого места присоединения объекта  дорожного

сервиса к автомобильной дороге общего пользования местного значения

городского округа "Город Хабаровск" ________________________________

____________________________________________________________________

        (описание объекта дорожного сервиса (вид, площадь))

присоединяемого к автомобильной дороге _____________________________

____________________________________________________________________

                   (наименование автомобильной дороги)

км ________________________ + ___________________ м справа (слева),

____________________________________________________________________

(описание планируемого места присоединения объекта дорожного сервиса

____________________________________________________________________

         к автомобильной дороге с привязкой к местности),

В  результате   проведенного    визуального   осмотра   установлено

соответствие / несоответствие    (ненужное    зачеркнуть)     места

присоединения объекта дорожного сервиса ____________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (наименование нарушений с указанием наименования, статей (пунктов)

____________________________________________________________________

 федеральных  законов,  иным нормативным  правовым актам Российской

____________________________________________________________________

 Федерации, технических регламентов, строительным нормам и правилам

____________________________________________________________________

 законам  и  иным  нормативным  правовым  актам  Хабаровского края,

           правовым актам администрации города Хабаровска.

Настоящий акт осмотра составлен в 2 (двух) экземплярах

________________________________ ___________________________________

Подпись представителя Управления  Ф.И.О. (отчество  указывается при

                                              наличии)

________________________________ ___________________________________

      Подпись заявителя           Ф.И.О. (отчество указывается  при

                                              наличии)

________________________________ ___________________________________

 Подпись представителя заявителя  Ф.И.О. (отчество  указывается при

                                              наличии)