Приложение N 2. Заявление о присоединении объекта дорожного сервиса к автомобильной дороге общего пользования местного значения городского округа "Город Хабаровск"

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Присоединение объектов дорожного сервиса
к автомобильным дорогам общего
пользования местного значения
городского округа "Город Хабаровск"

Форма

         В управление дорог и внешнего благоустройства администрации

         города Хабаровска

         От ________________________________________________________

            (наименование   юридического  лица,   Ф.И.О.  (отчество

         ___________________________________________________________

         указывается  при наличии) физического лица, ИНН, ОГРН (для

         ___________________________________________________________

         юридических лиц и ИП), сведения о документе, удостоверяющем

         ___________________________________________________________

         личность, о  документе,  подтверждающем полномочия, адрес

         ___________________________________________________________

         места  нахождения  (для  юридического  лица),  адрес места

         ___________________________________________________________

         жительства  (для  физического   лица),  адрес  электронной

         ___________________________________________________________

         почты  (при  наличии),  номер  контактного телефона, факс)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о присоединении объекта дорожного сервиса к автомобильной дороге общего пользования местного значения городского округа "Город Хабаровск"

Прошу присоединить объект дорожного сервиса и  заключить  договор о

присоединении  объекта  дорожного  сервиса к  автомобильной  дороге

общего _____________________________________________________________

          (указать вид объекта дорожного сервиса, его площадь)

пользования местного значения городского округа  "Город Хабаровск",

расположенного на км _______ + ______ (вправо, влево) автомобильной

дороги местного значения ___________________________________________

                         (указать наименование автомобильной дороги)

____________________________________________________________________

(указать планируемое место присоединения объекта дорожного сервиса к

____________________________________________________________________

 автомобильной  дороге, (описание с привязкой к местности), указать

____________________________________________________________________

сведения об утвержденной документации по планировке территории места

____________________________________________________________________

 присоединения  объекта  дорожного  сервиса  к автомобильной дороге

                    местного значения (при наличии)

Способ получения результата рассмотрения заявления (лично, почтовым

отправлением, по  адресу  электронной почты  (при наличии) - нужное

подчеркнуть).

В соответствие с  Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О

персональных  данных"   даю   свое  согласие  на   обработку   моих

персональных данных в целях  предоставления  муниципальной  услуги,

предусмотренной Административным регламентом.

Приложения (согласно пунктам 2.6.1, 2.6.2 раздела 2 регламента):

1.

2.

3.

_______________________________          "_____"_________________ г.

      Подпись заявителя                   Дата составления заявления

_______________________________          "_____"_________________ г.

Подпись представителя заявителя           Дата составления заявления

_______________________________          "_____"_________________ г.

 Подпись работника Управления             Дата регистрации заявления