Приложение 4. Заявление о предоставлении сведений о лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение 4
к приказу комитета образования,
науки и молодежной политики
Волгоградской области
от 1 марта 2021 г. N 34

форма                                       В комитет образования,

                                            науки и молодежной политики

                                            Волгоградской области

                             Заявление

       о предоставлении сведений о лицензии на осуществление

                    образовательной деятельности

     Прошу    предоставить    сведения    о   лицензии  на  осуществление

образовательной деятельности, выданной___________________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

_________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

  в том числе фирменное наименование лицензиата; фамилия, имя, отчество

             (при наличии) индивидуального предпринимателя)

     Государственный    регистрационный    номер    записи    о  создании

юридического  лица  //  государственный  регистрационный  номер  записи о

государственной регистрации индивидуального предпринимателя:_____________

     Идентификационный номер налогоплательщика:__________________________

в виде (указывается по выбору заявителя):

     а)  выписки  из  реестра  лицензий  на осуществление образовательной

деятельности в форме электронного документа;

     б)  выписки  из  реестра  лицензий  на осуществление образовательной

деятельности на бумажном носителе;

     в)  копии  распорядительного  акта  лицензирующего органа о принятом

решении.

     Номер    телефона   руководителя  юридического  лица/индивидуального

предпринимателя:_________________________________________________________

     Адрес        электронной       почты    руководителя    юридического

лица/индивидуального предпринимателя:____________________________________

Дата заполнения "__"____________20___г.

_______________________ ________________________ ________________________

(должность руководителя   (подпись руководителя   (фамилия, имя, отчество

  соискателя лицензии      соискателя лицензии        (при наличии)

(лицензиата) или иного   (лицензиата) или иного   руководителя соискателя

 лица, имеющего право     лица, имеющего право     лицензии (лицензиата)

 действовать от имени     действовать от имени   или иного лица, имеющего

 соискателя лицензии)     соискателя лицензии)    право действовать от

                                                     имени соискателя

                                                         лицензии)

М.П.