Приложение 3. Заявление о прекращении осуществления образовательной деятельности

Приложение 3
к приказу комитета образования,
науки и молодежной политики
Волгоградской области
от 1 марта 2021 г. N 34

форма                                       В комитет образования,

                                            науки и молодежной политики

                                            Волгоградской области

                             Заявление

        о прекращении осуществления образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

 (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование

  (в том числе фирменное наименование) юридического лица; фамилия, имя,

      отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

     Организационно-правовая форма лицензиата:___________________________

     Место нахождения лицензиата:________________________________________

                           (указывается адрес места нахождения лицензиата

                         в соответствии с уставом, адрес места жительства

                                для индивидуального предпринимателя)

     Государственный    регистрационный    номер    записи    о  создании

юридического  лица  //  государственный  регистрационный  номер  записи о

государственной регистрации индивидуального предпринимателя:_____________

     Идентификационный номер налогоплательщика:__________________________

     Полное  и  (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место

нахождения филиала лицензиата *(1):______________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование

               и адрес места нахождения филиала лицензиата)

сообщаю   о   прекращении  осуществления   образовательной   деятельности

лицензиатом  (филиалом лицензиата), осуществляемой ранее в соответствии с

лицензией    (временной    лицензией)  на  осуществление  образовательной

деятельности от "__" _________ 20__ г. рег. N__________________, выданной

_________________________________________________________________________

                (наименование лицензирующего органа)

     Номер телефона лицензиата:__________________________________________

     Адрес электронной почты лицензиата (при наличии):___________________

     Прошу    направлять    информацию    по    вопросам   лицензирования

образовательной деятельности в электронной форме: ): да//нет_____________

     Выписку    из    реестра    лицензий  прошу  предоставить:  в  форме

электронного документа // на бумажном носителе // не предоставлять:______

Дата заполнения "__"____________20___г.

_______________________ ________________________ ________________________

(должность руководителя   (подпись руководителя   (фамилия, имя, отчество

  соискателя лицензии      соискателя лицензии        (при наличии)

(лицензиата) или иного   (лицензиата) или иного   руководителя соискателя

 лица, имеющего право     лица, имеющего право     лицензии (лицензиата)

 действовать от имени     действовать от имени   или иного лица, имеющего

 соискателя лицензии)     соискателя лицензии)    право действовать от

                                                     имени соискателя

                                                         лицензии)

М.П.

_______________________________

     *(1) Заполняется  лицензиатом  в  случае,  если  лицензиат прекратил

осуществлять    образовательную   деятельность  в  филиале  (филиалах)  с

указанием   информации  отдельно  по  каждому  филиалу.  В  случае,  если

лицензиат  прекратил осуществлять образовательную деятельность полностью,

раздел не заполняется.