Приложение 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение 1
к приказу комитета образования,
науки и молодежной политики
Волгоградской области
от 1 марта 2021 г. N 34

форма                                       В комитет образования,

                                            науки и молодежной политики

                                            Волгоградской области

                             Заявление

            о предоставлении лицензии на осуществление

                    образовательной деятельности

     Прошу    предоставить   лицензию  на  осуществление  образовательной

деятельности_____________________________________________________________

            (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное

     наименование (в том числе фирменное наименование) юридического лица;

    фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии:_______________________

Место нахождения соискателя лицензии:____________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается адрес места нахождения соискателя лицензии в соответствии

  с уставом, адрес места жительства для индивидуального предпринимателя)

Адрес (адреса) места (мест)  осуществления  образовательной  деятельности

соискателя лицензии:_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

     деятельности, по которому (которым) соискатель лицензии намерен

                осуществлять образовательную деятельность)

Государственный регистрационный  номер  записи  о  создании  юридического

лица // государственный  регистрационный номер записи  о  государственной

регистрации индивидуального предпринимателя:_____________________________

Данные     документа,    удостоверяющего     личность     индивидуального

предпринимателя:_________________________________________________________

                       (серия, номер паспорта, когда и кем выдан)

Данные документа,  подтверждающего  факт внесения сведений о  юридическом

лице в единый государственный реестр юридических лиц // данные документа,

подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном  предпринимателе

в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей:

_________________________________________________________________________

    (указываются реквизиты документа о государственной регистрации

                           соискателя лицензии)

Идентификационный номер налогоплательщика:_______________________________

Данные  документа о постановке  соискателя лицензии на учет  в  налоговом

органе:__________________________________________________________________

         (указываются код причины и дата постановки на учет соискателя

                          лицензии в налоговом органе)

Реквизиты   выданной  в  установленном  порядке  лицензии  на  проведение

работ  с  использованием сведений, составляющих государственную тайну, по

образовательным    программам,    содержащим    сведения,    составляющие

государственную тайну *(1):______________________________________________

Сведения  о  гражданах,   являющихся  учредителями  соискателя  лицензии,

планирующего    осуществлять  образовательную  деятельность  по  основным

программам  профессионального  обучения  для  работы  в  качестве частных

детективов,    частных    охранников  и  дополнительным  профессиональным

программам    руководителей    частных   охранных  организаций,  а  также

гражданах,    являющихся    учредителями    (участниками)    организаций,

выступающих  в качестве учредителей организаций, планирующих осуществлять

образовательную  деятельность  по  основным  программам профессионального

обучения  для  работы в качестве частных детективов, частных охранников и

дополнительным    профессиональным    программам   руководителей  частных

охранных организаций:

_________________________________________________________________________

   (указываются сведения, подтверждающие их соответствие требованиям,

        предусмотренным статьей 15.2 Закона Российской Федерации

      от 11 марта 1992 г. N 2487-1 "О частной детективной и охранной

                деятельности в Российской Федерации)

на оказание образовательных услуг по реализации  образовательных программ

по  видам   образования,   по   уровням   образования,   по   профессиям,

специальностям,    направлениям    подготовки    (для   профессионального

образования), по подвидам дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное образование
N п/п	Код профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

Номер телефона соискателя лицензии:______________________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии):_______________

Полное  и  (в  случае,  если имеется)  сокращенное  наименование  и место

нахождения филиала соискателя лицензии *(2):_____________________________

_________________________________________________________________________

         (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное

                  наименование и адрес места нахождения

          филиала соискателя лицензии в соответствии с уставом)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности:

_________________________________________________________________________

  (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

     деятельности в филиале, по которому (которым) соискатель лицензии

            намерен осуществлять образовательную деятельность)

Данные документа о постановке  соискателя  лицензии  на  учет в налоговом

органе по месту нахождения филиала_______________________________________

                       (указывается код причины и дата постановки на учет

                              соискателя лицензии в налоговом органе)

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных  программ

по   видам   образования,   по  уровням   образования,   по   профессиям,

специальностям,   направлениям    подготовки    (для    профессионального

образования), по подвидам дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное образование
N п/п	Код профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

Номер телефона филиала соискателя лицензии:______________________________

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии (при наличии):

_________________________________________________________________________

Прошу направлять информацию по  вопросам  лицензирования  образовательной

деятельности в электронной форме: ): да//нет_____________________________

Выписку из реестра лицензий  прошу  предоставить:  в  форме  электронного

документа // на бумажном носителе // не предоставлять:___________________

Дата заполнения "__"________________20___г.

_______________________ ________________________ ________________________

(должность руководителя   (подпись руководителя   (фамилия, имя, отчество

  соискателя лицензии      соискателя лицензии        (при наличии)

(лицензиата) или иного   (лицензиата) или иного   руководителя соискателя

 лица, имеющего право     лица, имеющего право     лицензии (лицензиата)

 действовать от имени     действовать от имени   или иного лица, имеющего

 соискателя лицензии)     соискателя лицензии)    право действовать от

                                                     имени соискателя

                                                         лицензии)

М.П.

__________________________

     *(1) Заполняется  соискателем  лицензии  при наличии образовательных

программ, содержащих сведения, составляющие государственную тайну.

     *(2) При наличии у соискателя лицензии филиала (филиалов) информация

указывается по каждому филиалу отдельно.