Приложение 5. Заявление об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах

Приложение 5
к приказу комитета образования,
науки и молодежной политики
Волгоградской области
от 1 марта 2021 г. N 34

форма                                       В комитет образования,

                                            науки и молодежной политики

                                            Волгоградской области

                             Заявление

     об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных

    в результате предоставления государственной услуги документах

     Прошу    исправить  опечатку  и  (или)  ошибку  в  сформированных  в

результате  предоставления  государственной услуги документах: в лицензии

на  осуществление  образовательной  деятельности  (временной лицензии); в

приложении(ях)  к  лицензии;  в сведениях, указанных в выписке из реестра

лицензий_________________________________________________________________

           (указывается в каком документе допущена опечатка (ошибка))

_________________________________________________________________________

  (указываются реквизиты лицензии (приложения к лицензии) (наименование

 органа, выдавшего документ, дата выдачи, регистрационный номер, серия и

  номер бланка лицензии (приложения к лицензии), номер приложения), либо

                    сведения из реестра лицензий)

     Полное  и  (в  случае, если имеется) сокращенное наименование (в том

числе фирменное наименование лицензиата):________________________________

_________________________________________________________________________

       (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное

      наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата в

     соответствии с уставом, либо ФИО индивидуального предпринимателя)

     Место нахождения лицензиата:________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается адрес места нахождения лицензиата в соответствии с уставом,

        адрес места жительства для индивидуального предпринимателя)

     Государственный    регистрационный    номер    записи    о  создании

юридического  лица  //  государственный  регистрационный  номер  записи о

государственной регистрации индивидуального предпринимателя:_____________

     Идентификационный номер налогоплательщика:__________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указывается опечатка (ошибка) которую необходимо исправить)

Дата заполнения "__"____________20___г.

_______________________ ________________________ ________________________

(должность руководителя   (подпись руководителя   (фамилия, имя, отчество

  соискателя лицензии      соискателя лицензии        (при наличии)

(лицензиата) или иного   (лицензиата) или иного   руководителя соискателя

 лица, имеющего право     лица, имеющего право     лицензии (лицензиата)

 действовать от имени     действовать от имени   или иного лица, имеющего

 соискателя лицензии)     соискателя лицензии)    право действовать от

                                                     имени соискателя

                                                         лицензии)

М.П.