Приложение 2. Заявление о переоформлении лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности

Приложение 2
к приказу комитета образования,
науки и молодежной политики
Волгоградской области
от 1 марта 2021 г. N 34

форма                                       В комитет образования,

                                            науки и молодежной политики

                                            Волгоградской области

                             Заявление

          о переоформлении лицензии (временной лицензии) на

              осуществление образовательной деятельности

     Прошу  переоформить  лицензию  (временную лицензию) на осуществление

образовательной деятельности от "__"_____________20___г., рег. N________,

выданную_________________________________________________________________

                    (наименование лицензирующего органа)

     Полное  и  (в  случае, если имеется) сокращенное наименование (в том

числе фирменное наименование лицензиата):________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

в том числе фирменное наименование лицензиата в соответствии с уставом,

              либо ФИО индивидуального предпринимателя)

     Организационно-правовая форма лицензиата:___________________________

     Место нахождения лицензиата:________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается адрес места нахождения лицензиата в соответствии с уставом,

       адрес места жительства для индивидуального предпринимателя)

     Адрес    (адреса),    места   (мест)  осуществления  образовательной

деятельности:____________________________________________________________

               (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления

                     образовательной деятельности лицензиата)

     Государственный    регистрационный    номер    записи    о  создании

юридического  лица  //  государственный  регистрационный  номер  записи о

государственной регистрации индивидуального предпринимателя:_____________

     Данные    документа,    удостоверяющего    личность  индивидуального

предпринимателя:_________________________________________________________

                      (серия, номер паспорта, когда и кем выдан)

     Данные    документа,    подтверждающего  факт  внесения  сведений  о

юридическом  лице  в  единый  государственный  реестр  юридических лиц //

данные    документа,    подтверждающего    факт    внесения  сведений  об

индивидуальном    предпринимателе    в    единый  государственный  реестр

индивидуальных предпринимателей:

_________________________________________________________________________

         (указываются реквизиты документа о государственной

                  регистрации соискателя лицензии)

     Идентификационный номер налогоплательщика:__________________________

     Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе:

_________________________________________________________________________

     (указываются код причины и дата постановки на учет лицензиата

                           в налоговом органе)

в связи с (указывается в зависимости  от причин  переоформления  лицензии

(временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности) *(1):

     а) реорганизацией лицензиата в форме преобразования *(2);

     б) реорганизацией лицензиата в форме присоединения *(2);

     в) реорганизацией лицензиата в форме слияния *(2);

     г) изменением наименования лицензиата;

     д) изменением адреса места нахождения лицензиата;

     е)    изменением    адреса   (адресов)  места  (мест)  осуществления

образовательной деятельности лицензиатом (нужное указать):

     при  намерении  лицензиата осуществлять образовательную деятельность

по   адресу  (адресам)  места  (мест)  ее  осуществления,  не  указанному

(указанным)  в  приложении  (приложениях)  к  лицензии  на  осуществление

образовательной деятельности;

     в  случае  прекращения образовательной деятельности по одному адресу

или  нескольким  адресам  мест ее осуществления, указанному (указанным) в

приложении    (приложениях)    к    лицензии    (временной  лицензии)  на

осуществление образовательной деятельности;

     ж) изменением перечня образовательных услуг (нужное указать):

     при    намерении  лицензиата  оказывать  образовательные  услуги  по

реализации  новых  образовательных  программ,  не  указанных в приложении

(приложениях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности;

     в  случае  прекращения оказания образовательной услуги по реализации

образовательной    (образовательных)    программы  (программ),  указанной

(указанных)  в  приложении  (приложениях)  к  лицензии  на  осуществление

образовательной деятельности;

     з)  намерением  лицензиата осуществлять образовательную деятельность

в    филиале    (филиалах),    не   указанном  (указанных)  в  приложении

(приложениях) к лицензии на осуществлении образовательной деятельности.

_________________________________________________________________________

     (указывается наименование реорганизованного (реорганизованных)

                     лицензиата (лицензиатов)) *(3)

_________________________________________________________________________

        (указываются реквизиты лицензии (ий) на осуществление

      образовательной деятельности, выданной (ых) реорганизованному

(реорганизованным) лицензиату (лицензиатам), наименование лицензирующего

         (их) органа (ов), выдававшего (их) лицензию (ии)) *(3)

     Адрес    (адреса)    места    (мест)  осуществления  образовательной

деятельности,   по  которому  (которым)  лицензиат  намерен  осуществлять

образовательную деятельность *(4):

     Адрес    (адреса)    места    (мест)  осуществления  образовательной

деятельности,    по    которому    (которым)    лицензиатом    прекращена

образовательная деятельность *(4)

     Реквизиты  выданной  в  установленном порядке лицензии на проведение

работ  с  использованием сведений, составляющих государственную тайну, по

образовательным    программам,    содержащим    сведения,    составляющие

государственную тайну *(5):

     Сведения    о    гражданах,    являющихся  учредителями  лицензиата,

планирующего    осуществлять  образовательную  деятельность  по  основным

программам  профессионального  обучения  для  работы  в  качестве частных

детективов,    частных    охранников  и  дополнительным  профессиональным

программам    руководителей    частных   охранных  организаций,  а  также

гражданах,    являющихся    учредителями    (участниками)    организаций,

выступающих  в качестве учредителей организаций, планирующих осуществлять

образовательную  деятельность  по  основным  программам профессионального

обучения  для  работы в качестве частных детективов, частных охранников и

дополнительным    профессиональным    программам   руководителей  частных

охранных организаций:____________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются сведения, подтверждающие их соответствие требованиям,

       предусмотренным статьей 15.2 Закона Российской Федерации

    от 11 марта 1992 г. N 2487-1 "О частной детективной и охранной

                  деятельности в Российской Федерации")

на   оказание  образовательных  услуг   по   реализации   образовательных

программ  по  видам  образования,  по уровням образования, по профессиям,

специальностям,    направлениям    подготовки    (для   профессионального

образования), по подвидам дополнительного образования *(6):

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное образование
N п/п	Код профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

     Номер телефона лицензиата:__________________________________________

     Адрес электронной почты лицензиата (при наличии):___________________

     Полное  и  (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место

нахождения филиала соискателя лицензии *(7):_____________________________

_________________________________________________________________________

      (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное

                 наименование и адрес места нахождения

              филиала лицензиата в соответствии с уставом)

     Адрес    (адреса)    места    (мест)  осуществления  образовательной

деятельности_____________________________________________________________

              (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления

            образовательной деятельности в филиале, по которому (которым)

            лицензиат намерен осуществлять образовательную деятельность)

     Данные  документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

по месту нахождения филиала______________________________________________

                      (указывается код причины и дата постановки на учет

                              соискателя лицензии в налоговом органе)

на  оказание   образовательных   услуг   по   реализации  образовательных

программ  по  видам  образования,  по уровням образования, по профессиям,

специальностям,    направлениям    подготовки    (для   профессионального

образования), по подвидам дополнительного образования *(6):

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное образование
N п/п	Код профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

     Номер телефона (факса) филиала лицензиата:__________________________

     Адрес электронной почты филиала лицензиата (при наличии):___________

     Дата,  с  которой фактически прекращена образовательная деятельность

по  одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным

в    приложении    (приложениях)   к  лицензии  (временной  лицензии)  на

осуществление образовательной деятельности:______________________________

     Прошу    направлять    информацию    по    вопросам   лицензирования

образовательной деятельности в электронной форме: ): да//нет_____________

     Выписку    из    реестра    лицензий  прошу  предоставить:  в  форме

электронного документа // на бумажном носителе // не предоставлять:______

_________________________________________________________________________

Дата заполнения "__"____________20___г.

_______________________ ________________________ ________________________

(должность руководителя   (подпись руководителя   (фамилия, имя, отчество

  соискателя лицензии      соискателя лицензии        (при наличии)

(лицензиата) или иного   (лицензиата) или иного   руководителя соискателя

 лица, имеющего право     лица, имеющего право     лицензии (лицензиата)

 действовать от имени     действовать от имени   или иного лица, имеющего

 соискателя лицензии)     соискателя лицензии)    право действовать от

                                                     имени соискателя

                                                         лицензии)

М.П.

______________________________

     *(1) Лицензиатом  заполняются  соответствующие разделы в зависимости

от    основания  для  переоформления  лицензии  (временной  лицензии)  на

осуществление образовательной деятельности.

     *(2) При  переоформлении  лицензии  на осуществление образовательной

деятельности  в связи с реорганизацией лицензиата в форме преобразования,

присоединения,    слияния   в  заявлении  о  переоформлении  лицензии  на

осуществление  образовательной  деятельности указываются новые сведения о

лицензиате или его правопреемнике.

     *(3)   Заполняется    лицензиатом  при  переоформлении  лицензии  на

осуществление  образовательной  деятельности  в  связи  с  реорганизацией

лицензиата в форме преобразования, присоединения, слияния.

     *(4) Раздел  заполняется  лицензиатом  при  переоформлении  лицензии

(временной  лицензии)  на  осуществление  образовательной  деятельности в

связи    с    изменением  адреса  (адресов)  места  (мест)  осуществления

образовательной    деятельности  при  намерении  лицензиата  осуществлять

образовательную    деятельность  по  адресу  (адресам)  места  (мест)  ее

осуществления,  не  указанному  (указанным)  в приложении (приложениях) к

лицензии  на  осуществление  образовательной  деятельности  либо в случае

прекращения  образовательной деятельности по одному адресу или нескольким

адресам  мест  ее  осуществления,  указанным в приложении (приложениях) к

лицензии    (временной    лицензии)    на  осуществление  образовательной

деятельности.

     *(5) Заполняется  при  наличии  образовательных программ, содержащих

сведения, составляющие государственную тайну.

     *(6)   При    переоформлении    лицензии   (временной  лицензии)  на

осуществление  образовательной  деятельности в связи с изменением перечня

образовательных  услуг при намерении лицензиата оказывать образовательные

услуги  по  реализации  новых  образовательных  программ,  не указанных в

приложении  (приложениях)  к  лицензии  на  осуществление образовательной

деятельности  либо  в  случае прекращения оказания образовательной услуги

по  реализации  образовательной  (образовательных)  программы (программ),

указанной    (указанных)    в  приложении  (приложениях)  к  лицензии  на

осуществление  образовательной  деятельности, указываются образовательные

программы,  которые  лицензиат намерен осуществлять, либо образовательные

программы,  по  реализации  которых  прекращено  оказание образовательных

услуг.

     *(7)   При   наличии  у  лицензиата  филиала  (филиалов)  информация

указывается по каждому филиалу отдельно.