Приложение. Потребность в лекарственных препаратах для обеспечения федеральных льготников, получавших терапию в 2020 году, и не заявленных на 2021 год

Приложение

       Потребность в лекарственных препаратах для обеспечения

      федеральных льготников, получавших терапию в 2020 году,

                   и не заявленных на 2021 год.

_____________________________________________________________

      КОД (в АСУЛОНЕ) и название медицинской организации

Ответственный за реализацию программы ОНЛП в МО (Ф.И.О.)

N приказа об ответственности _____________ дата _________

Квота (руб.) для формирования сводной заявки на 2020 г. _________________

Сумма заявки на 2021 г. ________________________

Сумма персонифицированной потребности МО на 2021 г. _____________________

N	Лекарственный препарат (МНН)	Форма выпуска	Кол-во льготников	Кол-во уп. на 2021 год	Цена за упаковку	Сумма
	Леветирацетам	раствор для приема внутрь 100 мг/мл 300 мл флаконы N 1			2 076,00	0,00
	Леветирацетам	таблетки покрытые пленочной оболочкой 250 мг N 30			237,00	0,00
	Леветирацетам	таблетки покрытые пленочной оболочкой 500 мг N 30			643,20	0,00
	Леветирацетам	таблетки покрытые пленочной оболочкой 1000 мг N 30			978,60	0,00
	Бозентан	таблетки покрытые пленочной оболочкой 125 мг N 56			64 349,60	0,00
	Бриварацетам	таблетки покрытые пленочной оболочкой 25 мг N 56			7 500,00	0,00
	Гидроксихлорохин	таблетки покрытые пленочной оболочкой 200 мг N 60			1 148,70	0,00
	Дапсон	таблетки 50 мг N 100			1 500,00	0,00
	Лефлуномид	таблетки покрытые оболочкой 20 мг N 30			1 099,50	0,00
	Маннитол	порошок для ингаляций дозированный 40 мг N 280			21 652,40	0,00
	Микофенолата мофетил	капсулы 250 мг N 100			2 172,50	0,00
	Микофенолата мофетил	таблетки покрытые пленочной оболочкой 500 мг N 50			2 051,50	0,00
	Микофеноловая кислота	таблетки покрытые кишечно-растворимой оболочкой 360 мг N 120			8 364,73	0,00
	Микофеноловая кислота	таблетки покрытые пленочной оболочкой 180 мг N 100			3 391,96	0,00
	Прегабалин	капсулы 75 мг N 56			732,60	0,00
	Прегабалин	капсулы 150 мг N 56			755,00	0,00
	Такролимус	капсулы 0,5 мг N 50			1 190,29	0,00
	Такролимус	капсулы 1 мг N 50			2 790,89	0,00
						0,00
						0,00

Контактные данные:

Телефон _________________________

Факс ____________________________

e-mail __________________________

Подпись руководителя ____________