Приложение 2. Заявление о допуске к участию в конкурсе

Приложение 2
к Положению о порядке проведения конкурса
по отбору кандидатур на должность
Главы Курчатовского района

                                                                (форма)

     В конкурсную комиссию по  отбору  кандидатур  на  должность  Главы

Курчатовского района от________________________________________________

_______________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при его наличии))

Гражданство ___________________________________________________________

Дата и место рождения _________________________________________________

Адрес места жительства ________________________________________________

                               (с указанием почтового индекса)

Контактный телефон ____________________________________________________

Электронный адрес _____________________________________________________

Паспорт или документ, удостоверяющий личность _________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                    гражданина Российской Федерации)

_______________________________________________________________________

     (наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ,

           заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

     Сведения   о   профессиональном    образовании,   профессиональной

переподготовке, повышении квалификации (при наличии) __________________

_______________________________________________________________________

 (с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность,

_______________________________________________________________________

                года ее окончания и реквизитов документа

                    об образовании и о квалификации)

_______________________________________________________________________

     Сведения об ученой степени, ученом звании, наградах и званиях ____

_______________________________________________________________________

     Основное место работы или службы, занимаемая должность ___________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

 (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

     Сведения о наличии статуса депутата ______________________________

_______________________________________________________________________

        (заполняется в случае осуществления полномочий депутата

_______________________________________________________________________

      с указанием наименования, соответствующего законодательного

                        представительного) органа)

     Сведения о судимости _____________________________________________

_______________________________________________________________________

               (если имелась или имеется судимость,

               указываются соответствующие сведения,

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

  а если судимость снята