Приложение

Приложение
к изменениям, вносимым
в Приказ Министерства труда
и социальной защиты
Республики Коми
от 14 апреля 2015 г. N 737
"Об утверждении административного
регламента предоставления
государственной услуги по
назначению членам семей погибших
(умерших) военнослужащих и сотрудников
некоторых федеральных органов
исполнительной власти компенсационных
выплат в связи с расходами по оплате
жилых помещений, коммунальных и
других видов услуг"

"Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению членам семей погибших
(умерших) военнослужащих и сотрудников
некоторых федеральных органов
исполнительной власти компенсационных
выплат в связи с расходами по оплате
пользования жилым помещением,
содержания жилого помещения,
взноса на капитальный ремонт общего
имущества в многоквартирном доме,
коммунальных и других видов услуг

(Рекомендуемая форма)

Заявление N:

Государственное бюджетное учреждение Республики Коми "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения _______________________"

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить государственную услугу "Назначение членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти компенсационных выплат в связи с расходами по оплате пользования жилым помещением, содержания жилого помещения, взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме, коммунальных и других видов услуг".

По категории

	член семьи военнослужащего, погибшего (умершего) в период прохождения военной службы, в том числе при прохождении военной службы по призыву (действительной срочной военной службы)
	член семьи гражданина, проходившего военную службу по контракту и погибшего (умершего) после увольнения с военной службы по достижении им предельного возраста пребывания на военной службе, состоянию здоровья или в связи с организационно-штатными мероприятиями, общая продолжительность службы которого составляет 20 лет и более
	член семьи сотрудника федерального органа налоговой полиции, погибшего (умершего) вследствие ранения, контузии, увечья или заболевания, связанных с исполнением служебных обязанностей
	член семьи сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации, погибшего (умершего) вследствие увечья или иного повреждения здоровья, полученного в связи с выполнением служебных обязанностей, либо вследствие заболевания, полученного в период прохождения службы в органах внутренних дел
	член семьи сотрудника учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, органов принудительного исполнения Российской Федерации, федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, таможенных органов Российской Федерации, погибшего (умершего) вследствие увечья или иного повреждения здоровья, полученного в связи с выполнением служебных обязанностей, либо вследствие заболевания, полученного в период прохождения службы в учреждениях и органах
	член семьи лица, проходившего службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имевшего специальные звания полиции, погибшего (умершего) вследствие увечья или иного повреждения здоровья, полученного в связи с выполнением служебных обязанностей, либо вследствие заболевания, полученного в период прохождения службы в войсках национальной гвардии Российской Федерации

Заявитель
ФИО
Дата рождения
Место рождения
Адрес места жительства
Адрес места проживания
Документ, удостоверяющий личность<2>
Представитель
ФИО
Дата рождения
Место рождения
Адрес места жительства
Адрес места проживания
Документ, удостоверяющий личность<3>
Документ, подтверждающий полномочия представителя <4>

Сведения о лицах, зарегистрированных совместно с заявителем

N	Ф.И.О. (полностью)	Дата рождения
1
2
3

Контактные данные
Телефон<5>
Электронная почта<6>
Способ уведомления о принятом решении
В ведомстве
В МФЦ
Почтовым отправлением
По адресу электронной почты
Способ выплаты
Организация федеральной почтовой связи<7>
Банк<8>

Входящие документы

N	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату
1
2
3
4

Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие предоставления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

Дата		Подпись/ФИО

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. _________________________________

На предоставление государственной услуги

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

     (наименование государственной услуги)

принял специалист:

_________________________________________________________________________

      (подпись)             (расшифровка подписи специалиста)

Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Оригинал/копия

Срок принятия решения
Контактный телефон ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)

------------------------------

<2> Указывается серия, номер, кем и когда выдан

<3> Указывается серия, номер, кем и когда выдан

<4> Указывается наименование, серия, номер, кем и когда выдан

<5> Указываются телефоны заявителя и представителя

<6> Указываются адреса электронной почты заявителя и представителя

<7> Указывается наименование почтового отделения

<8> Указывается наименование банка, отделения и филиала и номер расчетного лицевого счета".