Приложение 1. Заявление на предоставление путёвки

Приложение 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Организация отдыха детей в каникулярное
время в части предоставления детям,
проживающим в Ханты-Мансийском
автономном округе - Югре,
путёвок в организации, обеспечивающие
отдых и оздоровление детей"

С изменениями и дополнениями от:

5 августа 2021 г.

_____________________________ Ф.И.О. ответственного лица за приём полного пакета документов

Директору департамента образования ________________________________________ Ф.И.О. (родителя полностью) ______________ ________________________________________ Паспорт серия_________N____________ дата выдачи_____________ Льготная категория/нужно подчеркнуть/ дети-сироты; ребёнок, находящийся на учёте в КДН; ребёнок из многодетной семьи; ребёнок из семьи потерявшей кормильца; ребёнок сирота; ребёнок, оставшийся без попечения родителей; ребёнок-инвалид; ребёнок, из малообеспеченной семьи; ребёнок, ветеранов боевых действий

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить моему ребёнку путёвку

в __________________________________________________ на ______ смену

                       (указать направление из представленных)

Ф.И.О. ребёнка _____________________________________________________

полных лет (на момент выезда ребёнка) ________

дата рождения _____________________________

свидетельства о рождении (паспортные данные) серия

______________________N_________________________________

школа_______________ класс_____________ буква_____________

Ф.И.О.

родителя _________________________________________________________

номер ИНН родителя (если ребёнку 16-17 лет)* _________________________

номер СНИЛС родителя (если ребёнку 16-17 лет)* _______________________

место работы, должность

родителя* ________________________________________________________

адрес проживания*_________________________________________________

контактный телефон ________________________________________________

К заявлению прилагаю:

- 1 копию документа, удостоверяющего личность родителя (или законного представителя) с регистрацией

- 1 копию ИНН родителя*

- 1 копию СНИЛС родителя*

- 2 копии документа, удостоверяющего личность ребёнка

- 2 копии медицинского страхового полиса ребёнка

- медицинская справка о состоянии здоровья ребенка (по готовности)

- Я, родитель/законный представитель проинформирован о том, что с меня будет удержан подоходный налог (если ребёнку 16-17 лет) в соответствии с пп. 4 п. 1 ст. 228, п. 1, 2, 4 ст. 229 Налогового кодекса РФ______________

- В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", даю добровольное согласие на оказание медицинским работником, сопровождающим моего ребёнка к месту отдыха и обратно, на принятие всех необходимых (неотложных) медицинских манипуляций, а также принятие им всех необходимых (неотложных) мер и решений, по вопросам медицинского вмешательства. Я удостоверяю, что текст данного мною добровольного информированного согласия мною полностью прочитан, мне понятно назначение данного документа __________________

- Даю согласие на обработку моих персональных данных, персональных данных моего несовершеннолетнего ребёнка, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение /обновление, изменение/, использование, в том числе передачу третьим лицам, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных/в соответствии со статьёй 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152 "О персональных данных", специалистам службы по молодёжной политики, организации отдыха и оздоровления детей департамента образования и молодёжной политики администрации города адрес: РФ, ХМАО - Югра, ул. Садовая 7 _________________

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Номер названного Федерального закона следует читать как "152-ФЗ"

- В случае отказа от путёвки, обязуюсь уведомить департамент образования и молодёжной политики не менее чем за 20 дней до начала смены

_______________

"___" _________20___г.                   Ф.И.О. ____________________________

подпись _____________

(*) - заполняется по желанию заявителя