Приложение

Приложение
к муниципальному правовому акту города Владивостока
от 03.03.2021 N 199-МПА

"Приложение 3
к муниципальному правовому акту города Владивостока
от 15.07.2020 N 155-МПА

                                АНКЕТА

                        1. Сведения о супруге

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Место рождения __________________________________________________________

             (в соответствии с паспортом гражданина Российской Федерации)

Имеющиеся государственные,   ведомственные награды,   награды Приморского

края и даты награждений (при наличии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Имеющиеся поощрения    Губернатора   Приморского края,   Законодательного

Собрания    Приморского края,    органов   местного самоуправления и даты

поощрений (при наличии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             2. Сведения о супруге

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Место рождения __________________________________________________________

             (в соответствии с паспортом гражданина Российской Федерации)

Имеющиеся государственные, ведомственные  награды,    награды Приморского

края и даты награждений (при наличии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Имеющиеся поощрения Губернатора     Приморского края,    Законодательного

Собрания Приморского края,      органов местного    самоуправления и даты

поощрений (при наличии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          3. Общие сведения

Домашний адрес супругов: ________________________________________________

Свидетельство о заключении брака:

N ________ от "__" _____________ __ г.

Материалы, характеризующие семью, в том числе  подтверждающие   достойное

воспитание детей (ребенка) и их (его) достижения, участие   в общественно

значимой деятельности на территории Приморского края (при наличии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Краткая характеристика семьи, претендующей на награждение почетным знаком

Приморского края "Семейная доблесть":

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" ________ 20__ г.                       ____________________________"

                                                      (подпись)