Приложение 5. Заявление

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Профессиональное
обучение и дополнительное
профессиональное образование
женщин в период отпуска по уходу
за ребенком до достижения
им возраста трех лет, включая
обучение в другой местности"

_______________________________________________

наименование областного казенного учреждения

_______________________________________________

фамилия, имя, отчество, дата рождения заявителя

_______________________________________________

реквизиты документа, удостоверяющего личность

проживающего по адресу: _______________________

_______________________________________________

контактные телефоны: __________________________

_______________________________________________

адрес электронной почты (при наличии):

_______________________________________________

Заявление

В соответствии со статьей 7 Закона Липецкой области от 24 февраля 2012 года N 13-ОЗ "О финансовой поддержке граждан в сфере содействия занятости населения" прошу предоставить финансовую поддержку в виде компенсации расходов:

- по найму жилого помещения _________________ рублей;

- по проезду к месту обучения и обратно ______________ рублей;

- суточные расходы __________ рублей.

Денежные средства прошу перечислить на мой расчетный счет, открытый в кредитной организации: ____________________________________________________

наименование кредитной организации

___________________________________________________________________________

банковские реквизиты, номер расчетного счета

Приложение: (документы, подтверждающие произведенные расходы).

"__" _______________ ____________ _____________________________

подпись расшифровка подписи