Приложение. Уведомление о наличии цифровых финансовых активов, цифровых прав, включающих одновременно цифровые финансовые активы и иные цифровые права, утилитарных цифровых прав, цифровой валюты

Приложение
к постановлению администрации Липецкой области
"О представлении лицами, поступающими на должность
руководителя областного государственного учреждения,
уведомления о наличии цифровых финансовых активов, цифровой валюты"

Уведомление о наличии цифровых финансовых активов, цифровых прав, включающих одновременно цифровые финансовые активы и иные цифровые права, утилитарных цифровых прав, цифровой валюты

Я, _____________________________________________________________ , уведомляю

(фамилия, имя, отчество)

о наличии у меня, моей супруги (моего супруга), несовершеннолетнего ребенка (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) в именительном падеже, дата рождения, серия и номер паспорта или свидетельства о рождении (для несовершеннолетнего ребенка, не имеющего паспорта), дата выдачи и орган, выдавший документ, страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии))

следующего имущества:

1. Цифровые финансовые активы, цифровые права, включающие одновременно цифровые финансовые активы и иные цифровые права

N п/п	Наименование цифрового финансового актива или цифрового права <1>	Дата приобретения	Общее количество	Сведения об операторе информационной системы, в которой осуществляется выпуск цифровых финансовых активов <2>
1	2	3	4	5
1
2

<1> Указываются наименования цифрового финансового актива (если его нельзя определить, указываются вид и объем прав, удостоверяемых выпускаемым цифровым финансовым активом) и (или) цифрового права, включающего одновременно цифровые финансовые активы и иные цифровые права (если его нельзя определить, указываются вид и объем прав, удостоверяемых цифровыми финансовыми активами и иными цифровыми правами, с указанием видов иных цифровых прав).

<2> Указываются наименование оператора информационной системы, в которой осуществляется выпуск цифровых финансовых активов, страна его регистрации и его регистрационный номер в соответствии с применимым правом в отношении российского юридического лица указываются идентификационный номер налогоплательщика и основной государственный регистрационный номер).

2. Утилитарные цифровые права

N п/п	Уникальное условное обозначение <1>	Дата приобретения	Объем инвестиций (руб.)	Сведения об операторе инвестиционной платформы <2>
1	2	3	4	5
1
2
3

<1> Указывается уникальное условное обозначение, идентифицирующее утилитарное цифровое право.

<2> Указываются наименование оператора инвестиционной платформы, его идентификационный номер налогоплательщика и основной государственный регистрационный номер.

3. Цифровая валюта

N п/п	Наименование цифровой валюты	Дата приобретения	Общее количество
1	2	3	4
1
2
3

по состоянию на _____________________________________________

____________________________________________________________

(фамилия и инициалы)		(подпись и дата)