Приложение. Заявка для участия в конкурсном отборе в целях предоставления субсидий из федерального бюджета на поддержку федеральных национально-культурных автономий и иных некоммерческих организаций, осуществляющих деятельность в сфере реализации государственной национальной политики Российской Федерации

Заявка

(полное наименование и место нахождения федеральной национально-культурной автономии или иной некоммерческой организации, осуществляющей деятельность в сфере реализации государственной национальной политики Российской Федерации (далее - некоммерческая организация)

1. Сведения о руководителе некоммерческой организации

Наименование должности

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Адрес электронной почты

Номер телефона

2. Сведения о некоммерческой организации

Полное наименование

Место нахождения и почтовый адрес

Номер телефона

Адрес электронной почты

Дата регистрации некоммерческой организации в Министерстве юстиции Российской Федерации

Количество успешно реализованных программ, проектов, или мероприятий по направлениям, определенным пунктом 2 Правил, в году, предшествующем году предоставления субсидии

Официальный сайт (страница в социальной сети) некоммерческой организации (при наличии) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"

3. Общие сведения о программе мероприятий в сфере реализации государственной национальной политики Российской Федерации

Наименование программы и ее реквизиты

Цели и задачи программы

Объем финансового обеспечения реализации программы

Общий объем финансового обеспечения программы мероприятий (тыс. руб.), из них

за счет средств субсидии (прогноз)

за счет средств внебюджетных фондов (при наличии)

Направления мероприятий в сфере реализации государственной национальной политики Российской Федерации (указывается одно или несколько направлений в соответствии с пунктом 2 Правил)

Количество мероприятий, предусмотренных программой

Количество участников, предусмотренных программой мероприятий,человек

Количество субъектов Российской Федерации, задействованных в реализации программы

(наименование должности руководителя некоммерческой организации)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

"___" __________ 20__

М.П. (при наличии)