Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 30 декабря 2020 г. N 1522 "Об утверждении форм документов, используемых Департаментом здравоохранения города Москвы в процессе лицензирования фармацевтической деятельности"
- Приложение 3. Заявление о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность
Приложение 3. Заявление о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность
Приложение 3
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 30.12.2020 г. N 1522
Регистрационный номер: ___________________________________ от ___________
(заполняется лицензирующим органом)
В Департамент здравоохранения
города Москвы
Заявление
о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность
Регистрационный N _____________ лицензии от "__" __________ 20__ г.,
предоставленной _________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
в связи с:
<*> намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид
деятельности по адресу места его осуществления, не предусмотренному
лицензией;
<*> намерением лицензиата выполнять работы, оказывать услуги,
составляющие лицензируемый вид деятельности, не предусмотренные лицензией
|
N |
Наименование сведений |
Сведения о лицензиате или правопреемнике |
|
1 |
2 |
3 |
|
1 |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица. Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность |
_________________________________ (полное наименование юридического лица/ Ф.И.О. и данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя) |
|
Наименование иностранного юридического лица, наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном порядке (для участника Международного медицинского кластера) |
_________________________________ (наименование иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица) |
|
|
2 |
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
_________________________________ (сокращенное наименование юридического лица) |
|
3 |
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
_________________________________ (фирменное наименование юридического лица) |
|
4 |
Адрес места нахождения юридического лица/места жительства индивидуального предпринимателя |
Адрес: __________________________ |
|
5 |
Государственный регистрационный номер: - записи о создании юридического лица; - записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя |
Государственный регистрационный номер: _________________________________ (записи о создании юридического лица/ записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя) |
|
Номер записи аккредитации филиала иностранного юридического лица, дата аккредитации (для участника Международного медицинского кластера) |
_________________________________ |
|
|
6 |
Идентификационный номер налогоплательщика |
ИНН _____________________________ |
|
Код причины постановки на учет филиала иностранного юридического лица (для участника Международного медицинского кластера) |
_________________________________ |
|
|
8 |
Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется) |
Телефон: ________________________ Электронная почта _______________ Сайт ____________________________ |
|
9 |
Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме) |
<*> По электронной почте _________________________________ |
|
10 |
Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа |
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа |
|
11 |
Выписка из реестра лицензий |
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа <*> Не требуется |
|
<*> намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не предусмотренному лицензией | ||
|
12 |
Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием вида аптечной организации. |
Аптечная организация: (указать вид аптечной организации в соответствии с приказом Минздрава России от 31.07.2020 г. N 780н "Об утверждении видов аптечных организаций") _________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
|
Сведения о работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения. |
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения; <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения; <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. |
|
|
13 |
Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании объектов недвижимости, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости |
Реквизиты документов: _________________________________ (наименование документа, кадастровый (или условный) номер, номер государственной регистрации, дата регистрации) |
|
14 |
Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу |
Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов: _________________________________ _________________________________ _________________________________ |
|
15 |
Сведения о санитарно-эпидемиологическом заключении о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке |
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: _________________________________ (дата, N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка и наименование органа, выдавшего документ) |
|
<*> намерением лицензиата выполнять работы, оказывать услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, не предусмотренные лицензией | ||
|
16 |
Сведения о работах, оказываемых услугах, составляющих лицензируемый вид деятельности, которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения. |
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения; <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения; <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; - Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. |
|
Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять работы, оказывать услуги, не указанные в лицензии |
Аптечная организация: (указать вид аптечной организации в соответствии с приказом Минздрава России от 31.07.2020 г. N 780н "Об утверждении видов аптечных организаций") |
|
|
17 |
Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) работы, оказывать услуги, не указанные в лицензии |
Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов: _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ |
|
18 |
Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям |
Наименование, тип оборудования, подтверждение права собственности или иного законного основания использования оборудования для осуществления фармацевтической деятельности: _________________________________ _________________________________ _________________________________ |
|
19 |
Сведения о санитарно-эпидемиологическом заключении о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) работ, оказания услуг, выданного в установленном порядке(за исключением перевозки лекарственных средств для медицинского применения) |
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: _________________________________ (дата, N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения и наименование органа, выдавшего документ) |
------------------------------
<*> Нужное указать
------------------------------
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица,
имеющего право действовать от имени этого юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
"__" __________ 20__ г. ___________________
М.П. (Подпись)
Приложение
к заявлению о переоформления лицензии
на фармацевтическую деятельность
в городе Москве
Опись
прилагаемых документов для переоформления лицензии на фармацевтическую
деятельность в городе Москве
Переоформление в связи с:
<*> намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид
деятельности по адресу места его осуществления, не предусмотренному
лицензией;
<*> намерением лицензиата выполнять работы, оказывать услуги,
составляющие лицензируемый вид деятельности, не предусмотренные лицензией
|
N |
Наименование документа |
Кол-во листов |
|
1 |
Заявление о переоформлении лицензии 1 |
|
|
2 |
Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии 2 |
|
|
3 |
Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности (при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии) 1 |
|
|
4 |
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании объектов недвижимости, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости 1 |
|
|
5 |
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании объектов недвижимости, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости 2 |
|
|
6 |
Доверенность 1 |
|
------------------------------
1Документы, которые лицензиат должен представить самостоятельно.
2Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе.
------------------------------
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица,
имеющего право действовать от имени этого юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
___________________
(подпись)
М.П. "__" __________ 20__ г.