Приложение 1. Заявление о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность

Приложение 1
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 30.12.2020 г. N 1522

Регистрационный номер: ___________________________________ от ___________

                       (заполняется лицензирующим органом)

                                            В Департамент здравоохранения

                                                            города Москвы

                                Заявление

       о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность

N п/п	Наименование сведений	Сведения о соискателе лицензии
1	2	3
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица. Фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющие его личность	_________________________________ (полное наименование юридического лица/ Ф.И.О., данные документа, удостоверяющего его личность индивидуального предпринимателя)
	Наименование иностранного юридического лица, наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном порядке (для участника Международного медицинского кластера)	_________________________________ (наименование иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица)
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)	_________________________________ (сокращенное наименование юридического лица)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)	_________________________________ (фирменное наименование юридического лица)
4	Адрес места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя	Адрес: __________________________
5	Государственный регистрационный номер: - записи о создании юридического лица; - записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя	Государственный регистрационный номер: _________________________________ (номер записи о создании юридического лица/номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)
	Номер записи аккредитации филиала иностранного юридического лица, дата аккредитации (для участника Международного медицинского кластера)	_________________________________
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	_________________________________ (наименование органа, осуществившего государственную регистрацию)
		Дата государственной регистрации: _________________________________ Бланк: серия ______ N __________
7	Идентификационный номер налогоплательщика	ИНН: ____________________________
	Код причины постановки на учет филиала иностранного юридического лица (для участника Международного медицинского кластера)	_________________________________
8	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	_________________________________ (наименование налогового органа)
		Дата постановки на учет: _________________________________ Бланк:серия ______ N __________
9	Адреса мест осуществления фармацевтической деятельности, которую намерен осуществлять соискатель лицензии, с указанием вида аптечной организации.	Аптечная организация: (указать вид аптечной организации в соответствии с приказом Минздрава России от 31.07.2020 г. N 780н "Об утверждении видов аптечных организаций") _________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
	Работы (услуги), которые соискатель лицензии намерен исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения.	<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения; <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения; <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения.
10	Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании объектов недвижимости, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости	Реквизиты документов: _________________________________ (наименование документа, кадастровый (или условный) номер, номер записи государственной регистрации, дата записи государственной регистрации)
11	Сведения о санитарно-эпидемиологическом заключении о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: _________________________________ (дата, N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения, наименование органа, выдавшего документ)
12	Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)	Телефон: ________________________ Электронная почта: ______________ Сайт: ___________________________
13	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	<*> По электронной почте _________________________________
14	Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа	<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа
15	Выписка из реестра лицензий	<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа <*> Не требуется

------------------------------

^<*>_{Нужное указать}

------------------------------

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

            юридического лица/индивидуального предпринимателя

 или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического

                лица или индивидуального предпринимателя)

"__" __________ 20__ г.                             ___________________

                                  М.П.                   (Подпись)